Приложение N 3. Сведения об условиях проживания заявителя (для семей с детьми)

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено с 16 декабря 2017 г. - Приказ Министерства социального развития Оренбургской области от 15 декабря 2017 г. N 638

См. предыдущую редакцию

Приложение N 3
к перечню сведений и документов,
необходимых для признания
гражданина нуждающимся в
социальном обслуживании,
пересмотра индивидуальной
программы предоставления
социальных услуг
(с изменениями от 15 декабря 2017 г.)

Сведения
об условиях проживания заявителя (для семей с детьми)

1. Ф.И.О. заявителя ________________________________________

2. Дата рождения __________________________________________

3. Паспортные данные ______________________________________

4. Домашний адрес и телефон

__________________________________________________________

(фактический)

__________________________________________________________

(по прописке)

5. Категория учета заявителя ________________________________

6. Основание, дающее право на льготы (если есть)

__________________________________________________________

(номер и дата выдачи удостоверения или справки)

7. Группа инвалидности (если есть) ___________________________

8. Место работы и должность ________________________________

(если в настоящее время не работает, указать состоит ли на учете

__________________________________________________________

в Центре занятости и с какого времени)

9. Семейное положение _____________________________________

(замужем (женат), разведен, одинокий, проживающий

__________________________________________________________

с родственниками (указать степень родства)

10. Состав семьи (с указанием даты рождения и сведений о месте работы (учебы)

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

11. Источники и размер доходов заявителя ____________________

__________________________________________________________

12. Источники и размер доходов других членов семьи __________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

13. Среднедушевой доход семьи _____________________________

14. Условия проживания заявителя

__________________________________________________________

(квартира, дом или комната, вид собственности, со всеми удобствами,

__________________________________________________________

с частичными удобствами или без удобств, наличие коммунально-бытовых

__________________________________________________________

удобств (газ, водопровод, отопление и др.)

15. Причина обращения (подробно описывается ситуация в семье, указываются причины по которым члены семьи нуждаются в получении социальных услуг)

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

16. Какая помощь оказывалась семье ранее КЦСОН

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

На обработку персональных данных о __________________________

(указать в отношении кого дается согласие: о себе или

__________________________________________________________

детях (если согласие дается в отношении детей, то указывать Ф.И.О. детей))

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"

________________________.

(согласен /не согласен)

____________________ (подпись)

_____________________________________________ (Ф.И.О. заявителя)

Дата предоставления сведений ________________