Приложение 1. Заявление о предоставлении государственной услуги "Назначение ежемесячной денежной компенсации расходов на оплату коммунальных услуг по обращению с твердыми коммунальными отходами гражданам Российской Федерации, имеющим место жительства на территории Оренбургской области, которые родились в период с 3 сентября 1927 года по 3 сентября 1945 года ("Дети войны")"

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 28 сентября 2023 г. - Приказ Министерства социального развития Оренбургской области от 27 сентября 2023 г. N 658

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к Административному регламенту
(с изменениями от 13 мая 2022 г.,
27 сентября 2023 г.)

В Филиал ГКУ "Центр социальной поддержки населения" в _________________________________ __________________________________ От _______________________________ (Ф.И.О.) ___________________________________ Дата рождения _____________________ Документ, удостоверяющий личность: __________________________________ (вид документа, серия, номер) __________________________________ (кем, когда выдан, код подразделения) адрес места жительства: ____________ __________________________________ от ________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)) представителя заявителя __________________________________ реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя реквизиты документа, подтверждающего личность представителя __________________________________ __________________________________ адрес места жительства представителя

Заявление N _______
о предоставлении государственной услуги
"Назначение ежемесячной денежной компенсации расходов на оплату коммунальных услуг по обращению с твердыми коммунальными отходами гражданам Российской Федерации, имеющим место жительства на территории Оренбургской области, которые родились в период с 3 сентября 1927 года по 3 сентября 1945 года ("Дети войны")"

1. Прошу назначить МСП Назначение ежемесячной денежной компенсации расходов на оплату коммунальных услуг по обращению с твердыми коммунальными отходами гражданам Российской Федерации, имеющим место жительства на территории Оренбургской области, которые родились в период с 3 сентября 1927 года по 3 сентября 1945 года ("Дети войны")" в соответствии Постановлением Правительства Оренбургской области от 25.12.2014 N 1001-п "О порядке реализации Закона Оренбургской области от 31 октября 2014 года N 2575/733-V-ОЗ "О мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан, проживающих в Оренбургской области".

2. Документы, необходимые для предоставления государственной услуги, прилагаются.

Опись прилагаемых документов:

N п/п	Наименования документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.

Дополнительно сведения на дату обращения:

работаю ДА, НЕТ

Многоквартирный или индивидуальный дом

общая (занимаемая площадь) площадь _____________________________________

тип жилищного фонда (собственность) _______________________________________

кол-во комнат в жилом помещении: 1-3 или 4 и более

занимаемый этаж ___________________ этажность дома _______________________

теплоснабжение - централизованное, газовое, электрическое, печное наличие индивидуал. прибора учета на отопление - да, нет

наличие газовой колонки - да, нет

плита: газовая, электрическая

наличие прибора учета на: хол. воду - да, нет

горячую воду - да, нет

наличие газифицированных хоз. построек - ____________________________________

наличие земельного участка (полив) - да, нет

совместно со мной зарегистрированы (Ф.И.О., дата рождения, документ, удост. личность, СНИЛС):

1. _______________________________________________________________________

2. _______________________________________________________________________

3. _______________________________________________________________________

4. _______________________________________________________________________

5. _______________________________________________________________________

Прошу назначить и выплачивать ежемесячную денежную компенсацию на оплату коммунальных услуг по обращению с ТКО с ___ ____________ 202___ г. по категории "Дети войны" через:

- почтовое отделение ______________________________________________________

- кредитное учреждение ____________________________________________________

Обязуюсь информировать филиал учреждения об:

- изменении категории, дающей право на меры социальной поддержки;

- изменении регистрации по месту жительства (пребывания).

Излишне выплаченные по вине заявителя суммы ЕДК на оплату коммунальных услуг по обращению с ТКО (предоставление заведомо недостоверных сведений, сокрытие обстоятельств, влияющих на определение права) взыскивается в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

Достоверность представленных мной сведений подтверждаю.

1. Результат услуги прошу предоставить мне/представителю (при наличии доверенности) в виде:

(отметьте только один вариант)

электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом использованием квалифицированной электронной подписи (посредством направления в личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru);

документа на бумажном носителе в МФЦ;

документа на бумажном носителе в филиале Уполномоченного органа.

2. Прошу информировать меня о ходе исполнения услуги (получении результата услуги) через единый личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru (для заявителей, зарегистрированных в ЕСИА)

СНИЛС

(отметьте только один вариант)

_____ ДА _____ НЕТ

ЗАЯВИТЕЛЬ
(подпись заявителя)		(фамилия инициалы)

Документы принял:
"___" __________ 20____ г.
	(подпись специалиста)		(фамилия инициалы)

-------------------------------------------------------------------------------------

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы гр.

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись специалиста (расшифровка подписи)

Согласие
на обработку персональных данных гражданина

Я, ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

______________________________________________________________________

(вид документа, удостоверяющего личность)

выдан _______________________________________________________________,

(когда и кем)

проживающий(ая) по адресу ____________________________________________,

настоящим даю свое согласие на обработку филиалу ГКУ "Центр социальной поддержки населения" в ______________________

_____________________________________________________________________

(наименование и адрес оператора)

моих персональных данных, персональных данных членов моей семьи (в случае если при предоставлении меры социальной поддержки используются персональные данные других членов семьи) и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую осознанно и в своих интересах и в интересах моих родственников.

Согласие дается мною с целью предоставления государственной услуги "Назначение ежемесячной денежной компенсации расходов на оплату коммунальных услуг по обращению с ТКО" и распространяется на следующую информацию:

1. документ, удостоверяющий личность;

2. документ, подтверждающий право на меры социальной поддержки;

3. квитанция, содержащая сведения о лицевом счете гражданина у поставщика коммунальной услуги по обращению с ТКО;

4. реквизиты счета, открытого в кредитной организации, на который следует перечислять денежные средства (для граждан, получающих ежемесячную денежную компенсацию через кредитные организации), представляются в произвольной форме,

а также даю свое согласие на обработку специальных категорий персональных данных, касающихся гражданства, состояния здоровья, и на обработку биометрических персональных данных (фотографию).

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными в соответствии с федеральным законодательством как с использованием средств автоматизации, так и без такового.

Даю свое согласие на передачу своих персональных данных в:

кредитную организацию _____________________________________________;

почтовое отделение _________________________________________________;

поставщикам ЖКУ __________________________________________________,

а также участникам межведомственного взаимодействия в рамках предоставления данной государственной услуги (УМВД России).

Настоящее согласие вступает в силу со дня подписания и действует до достижения указанной цели обработки и последующего срока хранения документов, установленного законодательством Российской Федерации.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных ________________________________ обязано прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения предоставления государственной услуги.

Контактный(ые) телефон(ы) ___________________________ и почтовый адрес ___

______________________________________________________________________.

Подпись субъекта персональных данных ___________ "___" ____________ 20__ г.