Приложение N 2. Заявление о предоставлении государственной услуги "Назначение выплаты гражданам финансовой помощи в связи с утратой ими имущества первой необходимости в результате чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера" (в соответствии с постановлением Оренбургской области от 22.06.2022 N 609-пп)

ГАРАНТ:

О внесении изменений в приложение 2 см. Приказ Министерства социального развития Оренбургской области от 28 мая 2024 г. N 330

Текст приложения приводится без учета названных изменений

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 16 июля 2024 г. - Приказ Министерства социального развития Оренбургской области от 15 июля 2024 г. N 415

См. предыдущую редакцию

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение выплаты гражданам финансовой
помощи в связи с утратой ими имущества
первой необходимости в результате чрезвычайных
ситуаций природного и техногенного характера"
(с изменениями от 28 декабря 2022 г.,
15 июля 2024 г.)

В министерство социального развития Оренбургской области

Заявление
о предоставлении государственной услуги
"Назначение выплаты гражданам финансовой помощи в связи с утратой ими имущества первой необходимости в результате чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера"
(в соответствии с постановлением Оренбургской области от 22.06.2022 N 609-пп)

Я, ______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

Место жительства (регистрации) ____________________________________________

________________________________________________________________________

Место фактического проживания ___________________________________________

________________________________________________________________________

Номер контактного телефона _______________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

Вид
Серия, N
Дата выдачи
Кем выдан
СНИЛС

прошу назначить мне, представителю и (или) законному представителю несовершеннолетнего или недееспособного лица, выплату финансовой помощи в связи с утратой имущества первой необходимости:

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

(указать причину и дату утраты)

на моего несовершеннолетнего ребенка:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Степень родства	Дата рождения	СНИЛС	Свидетельство о рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта о рождении или реквизиты документа о рождении, выданного компетентным органом иностранного государства
1.

иного лица, представителем и (или) законным представителем которых я являюсь:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Дата рождения	СНИЛС	Данные документа, удостоверяющего личность представляемого	Данные документа, подтверждающего полномочия представителя и (или) законного представителя
1.

Банковские реквизиты для выплаты:

Лицевой счет: ____________________________________

Расчетный счет: __________________________________

Наименование банка: ______________________________

БИК _____________________________________________

ИНН _____________________________________________

КПП _____________________________________________

Номер банковской карты ___________________________

Результат услуги (уведомление) прошу предоставить мне в виде:

(отметьте только один вариант)

электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием квалифицированной электронной подписи (посредством направления в личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru);

документа на бумажном носителе в МФЦ.

В целях регистрации и (или) дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) прошу:

произвести регистрацию на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);

восстановить доступ на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);

подтвердить регистрацию учетной записи на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА).

Прошу информировать меня о ходе исполнения услуги (получении результата услуги) через единый личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru (для заявителей, зарегистрированных в ЕСИА)

(отметьте только один вариант)

_____ ДА _____ НЕТ

Приложение:

1. ____________________________________________________________________

2. ____________________________________________________________________

3. ____________________________________________________________________

4. ____________________________________________________________________

5. ____________________________________________________________________

6. ____________________________________________________________________

Я предупрежден об ответственности представление документов с заведомо неверными и (или) неполными сведениями, влияющими на право получения государственной социальной помощи. Против проверки представленных сведений представителями комплексного центра социального обслуживания населения не возражаю.

Согласие на обработку персональных данных прилагается.

"___" ___________ 20___ г.

________________________ (подпись заявителя)

/ __________________________ / (расшифровка подписи)

Расписка-уведомление

Заявление гражданина __________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял (фамилия, имя, отчество, должность) ___________________________________________
	Дата приема заявления	Количество документов	Подпись специалиста

Согласие
на обработку персональных данных гражданина

Я, ________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

___________________________________________________________________________

(вид документа, удостоверяющего личность)

выдан ____________________________________________________________________,

(когда и кем)

проживающий(ая) по адресу ________________________________________________,

настоящим даю свое согласие на обработку министерству социального развития Оренбургской области (460006, г. Оренбург, ул. Терешковой д. 33, телефон: (3532) 77-33-38: факс: (3532) 77-34-89; http://www.msr.orb.ru; e-mail:szn@mail.orb.ru), ГБУСО (ГАУСО) Оренбургской области "Комплексный центр социального обслуживания населения" в _______________________________

(____________________________________________________________________) моих персональных данных, персональных данных членов моей семьи (в случае если при предоставлении меры социальной поддержки используются персональные данные других членов семьи) и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую осознанно и в своих интересах и в интересах моих родственников.

Согласие дается мною с целью получения меры социальной поддержки и распространяется на следующую информацию:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

(перечень персональных данных)

а также даю свое согласие на обработку специальных категорий персональных данных, касающихся гражданства, состояния здоровья, и на обработку биометрических персональных данных (фотографию).

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными в соответствии с федеральным законодательством как с использованием средств автоматизации, так и без такового.

Даю свое согласие на передачу своих персональных данных в:

кредитную организацию ______________________________________;

почтовое отделение __________________________________________,

а также участникам межведомственного взаимодействия в рамках предоставления данной государственной услуги.

Настоящее согласие вступает в силу со дня подписания и действует до достижения указанной цели обработки и последующего срока хранения документов, установленного законодательством Российской Федерации.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

обязано прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения предоставления государственной услуги.

Контактный(ые) телефон(ы) __________________________ и почтовый адрес

_________________________________________________________________

Подпись субъекта персональных данных __________ "__" ________ 20__ г.