Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги "Определение права на ежемесячную денежную компенсацию в связи с расходами по оплате жилых помещений, коммунальных и других видов услуг членам семей погибших (умерших) военнослужащих и сотрудников некоторых федеральных органов исполнительной власти"

Приложение N 1
к Административному регламенту

В филиал ГКУ "Центр социальной поддержки

населения" в ____________________________

________________________________________

От _____________________________________

(Ф.И.О.)

_______________________________________

Дата рождения __________________________

Документ, удостоверяющий личность:

________________________________________

(вид документа, серия, номер)

________________________________________

________________________________________

(кем, когда выдан, код подразделения)

адрес места жительства: __________________

________________________________________

Заявление N
о предоставлении государственной услуги "Определение права на ежемесячную денежную компенсацию в связи с расходами по оплате жилых помещений, коммунальных и других видов услуг членам семей погибших (умерших) военнослужащих и сотрудников некоторых федеральных органов исполнительной власти"

1. Прошу мне назначить ежемесячную компенсацию в связи с расходами по оплате жилых помещений, коммунальных и других видов услуг в соответствии с Правительства Российской Федерации от 02.08.2005 N 475 "О предоставлении членам семей погибших (умерших) военнослужащих и сотрудников некоторых федеральных органов исполнительной власти компенсационных выплат в связи с расходами по оплате жилых помещений, коммунальных и других видов услуг" по категории

ГАРАНТ:

По-видимому, в предыдущем абзаце после слов "в соответствии с" пропущено слово "постановлением"

_________________________________________________________

_________________________________________________________.

совместно со мной зарегистрированы (Ф.И.О., дата рождения, документ, удост. личность, СНИЛС):

1. _______________________________________________________

2. _______________________________________________________

3. _______________________________________________________

4. _______________________________________________________

5. _______________________________________________________

2. Документы, необходимые для предоставления государственной услуги, прилагаются.

Опись прилагаемых документов:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.

Достоверность представленных мной сведений подтверждаю.

прошу назначить и выплачивать компенсацию в связи с расходами по оплате жилых помещений, коммунальных и других видов услуг через:

		почтовое отделение ___________________________________________;
		кредитное учреждение ________________________________________.

Результат услуги прошу предоставить мне/представителю (при наличии доверенности) в виде:

(отметьте только один вариант)

		электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием квалифицированной электронной подписи (посредством направления в личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru);
		документа на бумажном носителе в МФЦ;
		документа на бумажном носителе в филиале Учреждения.

В целях регистрации и (или) дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) прошу:

		произвести регистрацию на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);
		восстановить доступ на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);
		подтвердить регистрацию учетной записи на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА).

В целях регистрации и дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) указывается следующая информация:

СНИЛС 000-000-000-00;

номер мобильного телефона в федеральном формате 00000000000;

e-mail ____________________ (если имеется);

гражданство - Российская Федерация/_____________________________

(наименование иностранного государства)

В случае, если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина РФ:

серия, номер -___ ___ __ __ __ __ __ __

кем выдан - ___________________________________________________

дата выдачи - ____.____.______

код подразделения - ___________________________________________

дата рождения - ___.____._____

место рождения - _____________________________________________

В случае, если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина иностранного государства:

дата выдачи - ___.___.______

дата окончания срока действия - ___.___.______

Прошу информировать меня о ходе исполнения услуги (получении результат услуги) через единый личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru (для заявителей, зарегистрированных в ЕСИА) СНИЛС 000-000-000-00

(отметьте только один вариант)

___ ДА ___ НЕТ

Заявитель
		(подпись заявителя)		(фамилия, инициалы)

Документы принял:

"____" _________ 20___ г.
		(подпись специалиста)		(фамилия специалиста)

________________________________

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр.

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись специалиста (расшифровка подписи)