Приложение N 3. Согласие на обработку персональных данных гражданина

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги

Согласие
на обработку персональных данных гражданина

Я, __________________________________________________________,

(Фамилия, Имя, Отчество)

_____________________ серия ______ N ___________ выдан _______

(вид документа, удостоверяющего личность)

____________________________________________________________,

(когда и кем)

проживающий(ая) по адресу: __________________________________

____________________________________________________________,

настоящим даю свое согласие на обработку _____________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

(наименование и адрес оператора)

моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую осознанно и в своих интересах.

Согласие дается мною с целью ________________________________

____________________________________________________________

(цель обработки персональных данных)

и распространяется на следующую информацию: ________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________,

(перечень персональных данных)

а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными в соответствии с федеральным законодательством как с использованием средств автоматизации, так и без такового.

Настоящее согласие вступает в силу со дня подписания и действует до достижения указанной цели обработки и последующего срока хранения документов, установленного законодательством Российской Федерации.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных _________________________________ обязано прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения предоставления государственной услуги.

Контактный(ые) телефон(ы) ____________________ и почтовый адрес

____________________________________________________________

Подпись субъекта персональных данных ____________

"___" _______ 20___ г.