Приложение 20. Форма акта приема-передачи печатей, штампов и факсимиле

Приложение 20
к приложению к распоряжению
администрации города Оренбурга
от 19.01.2018 N 5-р

ФОРМА АКТА
приема-передачи печатей, штампов и факсимиле
____________________________________
(наименование отраслевого (функционального) или территориального органа администрации города Оренбурга)

В связи с убытием в ____________________________________________________,

(отпуск, командировка, болезнь и т.п.)

на основании (распоряжение администрации города Оренбурга от ____________ N ____________________________, приказ, листок нетрудоспособности и т.п.)

_____________________________________________________________ передал(а),

(ФИО, должность ответственного за пользование
печатями, штампами и факсимиле)

а _________________________________________________________ принял (а)

(ФИО, должность лица, которому передается
печать, штамп, факсимиле)

на период с "____" __________20___ года по "___" __________20___ года на хранение и использование следующие печати, штампы и факсимиле (поставить соответствующий оттиск):

Печати, штампы и факсимиле находятся в исправном состоянии.

Передал (а): ______________________ ___________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

Принял (а): ______________________ ____________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

___________ ________________________________________________________

(подпись) (инициалы, фамилия руководителя органа администрации города Оренбурга)

В связи с прибытием "__"______20__ года из ____________________________,

(отпуск, командировка, болезнь и т.п.)

__________________________________________________________ передал (а),

(ФИО, должность)

а _________________________________________________________ принял (а)

(ФИО, должность ответственного
за пользование печатями, штампами и факсимиле)

вышеперечисленные печати, штампы и факсимиле.

Печати, штампы и факсимиле находятся в исправном состоянии.

Продолжение приложения 20

Передал (а): ______________________ ___________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

Принял (а): ______________________ __________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

____________ ________________________________________________________

(подпись) (инициалы, фамилия руководителя органа администрации города Оренбурга)

Настоящий акт составлен в одном экземпляре.