Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги "Назначение и выплата компенсации расходов по оплате проезда (туда и обратно) реабилитированным лицам и лицам, признанным пострадавшими от политических репрессий, один раз в год по территории Российской Федерации"

Приложение N 1
к Административному регламенту

В Филиал ГКУ "Центр социальной поддержки населения" в ___________________________ _______________________________________ Сведения о заявителе: ___________________ _______________________________________ (Ф.И.О) Дата рождения:___________________ документ, удостоверяющий личность: _______________________________________ (вид документа) Серия __________ номер ________________ Кем выдан: ____________________________ _______________________________________ Когда выдан: ___________________________ Код подразделения: ____________________ Контактная информация: Тел.: __________________________________ Эл. почта ______________________________ Адрес места жительства: _______________________________________ _______________________________________ Заявление N ___________________________

Заявление о предоставлении государственной услуги
"Назначение и выплата компенсации расходов по оплате проезда (туда и обратно) реабилитированным лицам и лицам, признанным пострадавшими от политических репрессий, один раз в год по территории Российской Федерации"

1. Прошу назначить МСП "Компенсация расходов по оплате проезда (туда и обратно) реабилитированным лицам и лицам, признанным пострадавшими от политических репрессий, один раз в год по территории Российской Федерации" в соответствии с НПД "Законом Оренбургской области от 02.11.2004 N 1524/255-III-ОЗ "О мерах социальной поддержки жертв политических репрессий".

2. Документы для предоставления государственной услуги прилагаются.

Пункт следования: выехал из ___________________________________

прибыл в_____________________________________________________

выехал из ____________________________________________________

прибыл в _____________________________________________________

Опись прилагаемых документов:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.

Прошу перечислять выплату:

- почтовое отделение _________________________________________

- кредитное учреждение _______________________________________

Обязуюсь своевременно (не позднее, чем в 10 дневный срок) сообщить о наступлении обстоятельств, влекущих на изменение размера назначения или прекращение компенсации (выезд на постоянное место жительства за пределы Оренбургской области, смена места жительства в пределах Оренбургской области, и др.).

Излишне выплаченные по вине заявителя суммы компенсации (предоставление заведомо недостоверных сведений, сокрытие обстоятельств, влияющих на определение права и размер выплаты и т.д.) удерживаются в счет осуществления выплаты компенсации в следующих месяцах. В случае прекращения выплаты, оставшаяся задолженность взыскивается в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

Достоверность представленных мной сведений подтверждаю.

______________________ (Дата, Подпись)

3. Результат услуги прошу предоставить мне/представителю (при наличии доверенности) в виде:

(отметьте только один вариант)

		электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием квалифицированной электронной подписи (посредством направления в личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru);
		документа на бумажном носителе в МФЦ;
		документа на бумажном носителе в филиале Учреждения.

4. В целях регистрации и (или) дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) прошу:

		произвести регистрацию на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);
		восстановить доступ на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);
		подтвердить регистрацию учетной записи на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА).

В целях регистрации и дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) указывается следующая информация:

СНИЛС 000-000-000-00;

номер мобильного телефона в федеральном формате 00000000000;

e-mail ____________________________________ (если имеется);

гражданство - Российская Федерация/_____________________________

(наименование иностранного государства)

В случае, если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина РФ:

серия, номер -___ ___ __ __ __ __ __ __

кем выдан - ___________________________________________________

дата выдачи - ____.____.______

код подразделения - ___________________________________________

дата рождения - ___.____._____

место рождения - _____________________________________________

В случае, если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина иностранного государства:

дата выдачи - ___.___.______

дата окончания срока действия- ___.___.______

5. Прошу информировать меня о ходе исполнения услуги (получении результат услуги) через единый личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru (для заявителей, зарегистрированных в ЕСИА) СНИЛС 000-000-000-00

(отметьте только один вариант)

___ ДА ___ НЕТ

"___" ___________ 20___ год
Заявитель
		(личная подпись)		(фамилия и инициалы)

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты:

"____" _________ 20___ г.
		(подпись специалиста)		(инициалы, фамилия специалиста)

_________________________

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. ____________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись специалиста (расшифровка подписи)