Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги "Прием заявлений и выплата материальной и иной помощи для погребения (в части выплаты социального пособия на погребение в случаях, если умерший не подлежал обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством на день смерти и не являлся пенсионером, а также в случае рождения мертвого ребенка по истечении 154 дней беременности)"

Приложение N 1
к Административному регламенту

В Филиал ГКУ "Центр социальной

поддержки населения" в _________

_______________________________

От ____________________________

_______________________________

Дата рождения

Паспорт гражданина России:______

_______________________________

Выдан:_________________________

_______________________________

Проживающего(ей) по адресу:_____

_______________________________

Заявление N __________________

Заявление о предоставлении государственной услуги "Прием заявлений и выплата материальной и иной помощи для погребения (в части выплаты социального пособия на погребение в случаях, если умерший не подлежал обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством на день смерти и не являлся пенсионером, а также в случае рождения мертвого ребенка по истечении 154 дней беременности)"

Прошу, в соответствии с Федеральным законом от 12.01.1996 N 8-ФЗ "О погребении и похоронном деле", выплатить МСП "Социальное пособие на погребение" мне как лицу, взявшему на себя обязанность осуществить погребение умершего, в связи со смертью

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(указывается без сокращения фамилия, имя, отчество, число, месяц, год рождения умершего(ей), СНИЛС)

проживающего(ей) на день смерти по адресу: _________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ _____________

Погребение осуществлялось за мой счет.

На день смерти умерший (нужное отметить галочкой):

не подлежал обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством на день смерти и не являлся пенсионером;

являлся мертворожденным ребенком по истечении 154 дней беременности

Выплату прошу перечислять:

_______________________________________________________________

(указываются наименование кредитной организации, реквизиты счета либо почтовое отделение связи)

К заявлению прилагаю следующие документы:

Уведомлен (а), что за сообщение умышленно ложных сведений или предъявление заведомо фальшивых документов, послуживших основанием для принятия решения о предоставлении мне государственной услуги, я несу ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации. Против проверки представленных сведений и возврата сумм, выплаченных вследствие подачи мной недостоверных сведений, не возражаю.

Достоверность представленных мной сведений подтверждаю. _____________________________.

(подпись заявителя, расшифровка)

Результат услуги прошу предоставить мне/представителю (при наличии доверенности) в виде:

(отметьте только один вариант)

электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием квалифицированной электронной подписи (посредством направления в личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru);

документа на бумажном носителе в МФЦ;

документа на бумажном носителе в Филиале Учреждения;

почтовым отправлением.

В целях регистрации и (или) дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) прошу:

произвести регистрацию на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);

восстановить доступ на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);

подтвердить регистрацию учетной записи на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА).

В целях регистрации и дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) указывается следующая информация:

СНИЛС - - - ;

номер мобильного телефона в федеральном формате ;

e-mail____________________(если имеется);

гражданство - Российская Федерация/_____________________________

(наименование иностранного государства)

В случае, если документ, удостоверяющий личность - паспорт гражданина РФ:

серия, номер -___ ___ __ __ __ __ __ __

кем выдан - ___________________________________________________

дата выдачи -____.____.______

код подразделения-_____________________________________________

дата рождения-___.____._____

место рождения-_______________________________________________

В случае, если документ, удостоверяющий личность - паспорт гражданина иностранного государства:

дата выдачи - ___.___.______

дата окончания срока действия- ___.___.______

Прошу информировать меня о ходе исполнения услуги (получении результат услуги) через единый личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru (для заявителей, зарегистрированных в ЕСИА) СНИЛС - - -

(отметьте только один вариант)

___ДА ____НЕТ

"_____"________________20______год

Заявитель: ________________ ____________________

(личная подпись) (фамилия и инициалы)

Документы принял:

"_"

_____

20___ г.

_________________

_________________

(подпись специалиста)

(фамилия специалиста)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр.

Регистрационный номер заявления

Дата представления документов

Подпись специалиста (расшифровка подписи)