Приложение N 1. Заявление о согласовании проектной документации на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, или выявленного объекта культурного наследия

Приложение N 1
к Административному регламенту
государственной услуги по согласованию
проектной документации на проведение
работ по сохранению объекта
культурного наследия, включенного
в единый государственный реестр объектов
культурного наследия (памятников истории
и культуры) народов Российской Федерации, или
выявленного объекта культурного наследия

		Руководителю (1)
от "___" ________ 201___ г. N ___		Органа охраны объектов культурного наследия, адрес
		от __________________________ (наименование юридического лица с указанием его организационно-правовой формы или фамилия, имя, отчество - для физического лица)
		Адрес (местонахождение) заявителя: ________________________________ (улица, дом, корпус, строение) ________________________________ (республика, область, район, город федерального значения, автономная область, край, индекс) ________________________________ (адрес электронной почты (2)) ________________________________ (контактный телефон)

Заявление (3)
о согласовании проектной документации на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, или выявленного объекта культурного наследия

Прошу согласовать проектную документацию на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, или выявленного объекта культурного наследия:

(наименование и категория историко-культурного значения объекта культурного наследия)

Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия:

(республика, область, район, город федерального значения, автономная область, край, индекс)

(город)

улица

д.

корп./стр.

Проектная документация на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, или выявленного объекта культурного наследия разработана:

(наименование проектной документации)

(состав проектной документации)

Организация:

(наименование, организационно-правовая форма юридического лица (фамилия, имя, отчество - для физического лица))

Адрес места нахождения организации:

(республика, область, район, город федерального значения, автономная область, край)

(город)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

Сведения о Лицензии на осуществление деятельности по сохранению объекта культурного наследия:	Регистрационный номер
	Дата выдачи

Сведения о Задании на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия:	Регистрационный номер
	Дата выдачи

Ответственный представитель:
	(фамилия, имя, отчество)

Контактный телефон (включая код города):

Прошу принятое решение (нужное отметить - "V"):
		выдать лично на руки (4)
		направить по почте
		направить на электронный адрес

Приложение: (5)
		проектная документация по сохранению объекта культурного наследия	в 2 экз. на ___ л.
		положительное заключение акта государственной историко-культурной экспертизы проектной документации по сохранению объекта культурного наследия
			в 2 экз. на ___ л.

(Должность)		(Подпись)	М.П.	(Ф.И.О. полностью)

_______________________

(1) Указывается наименование структурного подразделения, ответственного за предоставление государственной услуги.

(2) При наличии.

(3) Для юридического лица заполняется на бланке организации и подписывается руководителем.

(4) Необходимо при себе иметь документ, удостоверяющий личность гражданина, доверенность, оформленную в установленном порядке.

(5) Нужное отметить - "V"