Приложение N 2. Заявление о выдаче разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, или выявленного объекта культурного наследия (Реставрация объекта культурного наследия, воссоздание утраченного объекта культурного наследия, приспособление объекта культурного наследия для современного использования)

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по выдаче разрешения на проведение
работ по сохранению объекта
культурного наследия

	Руководителю Органа охраны объектов культурного наследия,
от "___" ____________ 201___ г. N ___	адрес

Заявление (1):
о выдаче разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, или выявленного объекта культурного наследия
Реставрация объекта культурного наследия, воссоздание утраченного объекта культурного наследия, приспособление объекта культурного наследия для современного использования

Заявитель
(полное наименование юридического лица с указанием его организационно-правовой формы или фамилия, имя, отчество - для физического лица)

ИНН

ОГРН/ОГРНИП

Адрес (место нахождения) заявителя:

(Субъект Российской Федерации)

(город)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

Почтовый адрес заявителя:
(Индекс)							(Субъект Российской Федерации)
(город)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

Контактный телефон: (включая код города)

факс

Сайт/Эл. почта:

Лицензия на осуществление деятельности по сохранению объекта культурного наследия:

Регистрационный номер

Дата выдачи

Просит рассмотреть документацию для выдачи разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, или выявленного объекта культурного наследия:

Наименование и категория историко-культурного значения объекта культурного наследия:

Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия:

(Субъект Российской Федерации)

(город)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

(указать перечень работ (2))

Заказчиком работ является:

(указать полное наименование, организационно-правовую форму юридического лица в соответствии с учредительными документами (фамилию, имя, отчество - для физического лица))

Адрес места нахождения заказчика:

(Субъект Российской Федерации)

(город)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

Прошу принятое решение (разрешение о выдаче или об отказе в выдаче разрешения на проведение реставрации объекта культурного наследия, воссоздания утраченного объекта культурного наследия, приспособления Объекта) (нужное отметить - "V"):

		выдать лично (3)
		направить по почте
		направить на электронный адрес

Приложение: (4)
		копии титульных листов проектной документации по сохранению объекта культурного наследия	в ___ экз. на ___ л.

		копия письма о согласовании проектной документации	в ___ экз. на ___ л.

		копия договора на проведение авторского надзора	в ___ экз. на ___ л.

		копия договора на проведение технического надзора	в ___ экз. на ___ л.

		копия приказа о назначении ответственного лица за проведение авторского надзора	в ___ экз. на ___ л.

		копия приказа о назначении ответственного лица за проведение технического надзора	в ___ экз. на ___ л.

		копия приказа о назначении ответственного лица за проведение научного руководства	в ___ экз. на ___ л.

		копия договора подряда на выполнение работ по сохранению объекта культурного наследия	в ___ экз. на ___ л.

(Должность)		(Подпись)	М.П.	(Ф.И.О. полностью)

______________________

1 Для юридического лица заполняется на бланке организации и подписывается руководителем.

2 Указывается конкретный вид работы, в соответствии с проектной документацией и лицензией на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия.

3 Необходимо при себе иметь документ, удостоверяющий личность гражданина, доверенность, оформленную в установленном порядке.

4 Нужное отметить - "V".