Приложение 6. Форма заявления об обеспечении бесплатным горячим питанием детей из семей, находящихся в трудной жизненной ситуации

Приложение 6
к приложению к постановлению
администрации города Оренбурга
от 16 декабря 2014 г. N 3162-п

Начальнику управления по социальной
администрации города Оренбурга

________________________________

(Ф.И.О. начальника)

от ________________________________

Ф.И.О. родителя (законного представителя)

проживающего по адресу: г. Оренбург,

________________________________

Тел. ______________________________

Форма заявления

Прошу выделить моему ребенку _____________________________________ г.р.,

(Ф.И.О. ребенка, дата рождения)

талоны на обеспечение бесплатным горячим питанием в столовой образовательной организации

____________________________________________________________________

(указать наименование школы)

на период ________________________________________________________, т.к.

(указать период)

моя семья находится в трудной жизненной ситуации.

К заявлению прилагаю:

- копию свидетельства о рождении ребенка;

- справку о составе семьи;

- справки о доходах всех членов семьи за три предшествующих месяца перед обращением;

- другое (указать) ___________________________________________________.

Подпись родителя (законного представителя) _________________

дата ____________

(оборотная сторона заявления)

Согласие на обработку персональных данных

Я, даю свое согласие на обработку (неавтоматизированным способом), распространение и использование моих персональных данных, в целях обеспечения бесплатным горячим питанием, а именно: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

Персональные данные, на обработку которых даю свое согласие, включают в себя: фамилию, имя, отчество, дату и место рождения, адрес места жительства, телефон, сведения о доходах, паспортные данные, копию паспорта, фотографию, фамилию, имя, отчество, дату рождения, сведения об инвалидности, сведения о месте работы/учебы и сведения о доходах членов моей семьи, сведения о заключении и расторжении брака, сведения о выплачиваемых (получаемых) алиментах.

Я даю свое согласие на передачу моих персональных данных третьим лицам (Операторам) с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, а именно:

Управлению по социальной политике администрации города Оренбурга,

460021, г. Оренбург, проезд Знаменский, 1/1

(наименование Оператора, адрес)

Настоящее согласие на обработку персональных данных действует постоянно.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством подачи письменного заявления.

"____" __________ 20___

______________ (подпись)

_______________________ (расшифровка подписи)