Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги по назначению "Ежемесячная денежная выплата". Расписка-уведомление. Согласие на обработку персональных данных гражданина

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги

В филиал государственного казенного

учреждения Оренбургской области

"Центр социальной поддержки населения"

по __________________________________

от __________________________________

Дата рождения _______________________

Паспорт: ____________________________

Выдан: _____________________________

Дата: _______________________________

Проживающего(ей) по адресу:

___________________________________

Телефон: ____________________________

Заявление
о предоставлении государственной услуги по назначению
"Ежемесячная денежная выплата"

Прошу назначить (перерассчитать) МСП "Ежемесячная денежная выплата" в соответствии с НПД "Закон Законодательного Собрания Оренбургской области от 22.10.2014 N 2575/733-V-ОЗ "О мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан, проживающих в Оренбургской области", на основании категории: "Граждане Российской Федерации, имеющие место жительства на территории Оренбургской области, которым на момент окончания Второй мировой войны (2 сентября 1945 года) не исполнилось 18 лет.".

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Имеется в виду НПД "Закон Оренбургской области от 31 октября 2014 г. N 2575/733-V-ОЗ "О мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан, проживающих в Оренбургской области", принятый Законодательным Собранием Оренбургской области 22 октября 2014 г."

Прошу перечислять выплату: _________________________________________

___________________________________________________________________

(наименование банка, N счета, отделение почтовой связи)

Обязуюсь своевременно (не позднее, чем в 10-дневный срок) сообщить о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера назначения или прекращение выплаты.

Достоверность представленных мной сведений подтверждаю:

"___" _____________ 20___ г.
		(подпись заявителя, расшифровка)

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) моих персональных данных.

Согласие действует в течение года. В случае, если за один месяц до истечения срока моего согласия на обработку персональных данных от меня не последует письменного заявления о его отзыве, настоящее согласие считается автоматически пролонгированным на каждый следующий год.

Подпись _____________

Документы принял: "___" _____________ 20___ г.

Подпись специалиста _____________

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. __________________________________________

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись специалиста (расшифровка подписи)

Согласие
на обработку персональных данных гражданина

Я, ________________________________________________________________,

(Фамилия, Имя, Отчество)

_____________ серия _____________ N _____________ выдан _____________

(вид документа, удостоверяющего личность)

___________________________________________________________________,

(когда и кем)

проживающий(ая) по адресу: _________________________________________

___________________________________________________________________,

настоящим даю свое согласие на обработку ____________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

(наименование и адрес оператора)

моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую осознанно и в своих интересах.

Согласие дается мною с целью _______________________________________

___________________________________________________________________

(цель обработки персональных данных)

и распространяется на следующую информацию: _______________________

___________________________________________________________________

____________