Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту

Руководителю ________________________

_____________________________________

_____________________________________

_____________________________________

(ФИО руководителя)

Адрес учреждения: ____________________

От ___________________________________

Дата рождения ________________________

Паспорт ______________________________

Выдан _______________________________

место регистрации _____________________

место фактического проживания _________

_____________________________________

Телефон ______________________________

Заявление
о предоставлении государственной услуги

Прошу предоставить информацию ____________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________.

Я, _______________________________________________________________,

(ФИО)

настоящим выражаю свое согласие и разрешаю _______________________

__________________________________________________________________

(наименование учреждения)

адрес учреждения: _________________________________________________

осуществлять обработку своих персональных данных (указанных в данном заявлении в полном объеме) и персональных данных своих близких родственников, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, обезличивание, уничтожение персональных данных, распространение (передачу), как с использованием средств автоматизации, так и без такового, в целях, связанных с возможностью предоставления мне социальной помощи и мер социальной поддержки.

В процессе оказания _______________________________________________

(наименование учреждения)

мне государственной услуги я предоставляю право социальным работникам передавать мои персональные данные в министерство социального развития Оренбургской области.

Настоящее согласие вступает в силу со дня подписания и действует до достижения указанной цели обработки и последующего срока хранения документов, установленного законодательством Российской Федерации. Согласие может быть отозвано по моему письменному заявлению.

Достоверность представленных мной сведений подтверждаю:

Дата
	(подпись)		(расшифровка подписи)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ____________________________________________________________

2. ____________________________________________________________