Приложение N 1. Заявление о назначении ежемесячной материальной помощи лицам, ставшим инвалидами I или II группы в результате выполнения воинских и служебных обязанностей в Республике Афганистан, Чеченской Республике и других территориях СНГ

Приложение N 1
к Административному регламенту

Заявление
о назначении ежемесячной материальной помощи лицам, ставшим инвалидами I или II группы в результате выполнения воинских и служебных обязанностей в Республике Афганистан, Чеченской Республике и других территориях СНГ

Я, _________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

тел. _______________, проживающий(ая) по адресу ______________________

прошу назначить ежемесячную материальную помощь.

паспорт	Серия Номер		Дата рождения
	Дата выдачи		Дата регистрации по месту жительства
	Кем выдан

Способ получения пособия:

1. Почтовое отделение ______________________________________________.

2. Отделение Сбербанка филиал N ______________ счет _________________

Для назначения и выплаты ежемесячной материальной помощи представляю следующие документы:

N п\п	Наименование документа	Количество
1.
2.
3.
4.

Обязуюсь в месячный срок, извещать о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение выплаты надбавки (о перемене места жительства, изменении счета, снятие инвалидности и др.).

Достоверность сообщаемых сведений подтверждаю.

"___"_______________ 20___ г.		(		)
	(подпись)		(расшифровка фамилии)

_________________________________________________________________

(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление с документами гр. __________________________ принято и зарегистрировано в журнале регистрации обращений граждан за назначением надбавки N ____________

"___"_______________ 20___ г.
(дата)	(подпись специалиста)		(фамилия специалиста)

Согласие
на обработку персональных данных гражданина

Я, _________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

____________ серия ____________ N ____________ выдан ________________

(вид документа, удостоверяющего личность)

___________________________________________________________________

(когда и кем)

проживающий(ая) по адресу: _________________________________________

___________________________________________________________________

настоящим даю свое согласие на обработку ____________________________

___________________________________________________________________

(наименование и адрес оператора)

моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую осознанно и в своих интересах.

Согласие дается мною с целью _______________________________________

___________________________________________________________________

(цель обработки персональных данных)

и распространяется на следующую информацию: ________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

(перечень персональных данных)

а также даю свою# согласие на обработку специальных категорий персональных данных касающихся гражданства, национальной принадлежности, состояния здоровья и на обработку биометрических персональных данных (фотографию).

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными в соответствии с федеральным законодательством как с использованием средств автоматизации, так и без такового.

Настоящее согласие вступает в силу со дня подписания и действует до достижения указанной цели обработки и последующего срока хранения документов, установленного законодательством Российской Федерации.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных

___________________________________________________________________

обязано прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения предоставления государственной услуги.

Контактный(ые) телефон(ы) ___________________________ и почтовый адрес

___________________________________________________________________

Подпись субъекта персональных данных __________ "___" _________ 20___ г.