Приложение N 1. Заявление о назначении ежемесячной материальной помощи лицам, ставшим инвалидами I или II группы в результате выполнения воинских и служебных обязанностей в Республике Афганистан, Чеченской Республике и других территориях СНГ

Приложение N 1
к Административному регламенту

Заявление
о назначении ежемесячной материальной помощи лицам, ставшим инвалидами I или II группы в результате выполнения воинских и служебных обязанностей в Республике Афганистан, Чеченской Республике и других территориях СНГ

Я, _________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

тел. _______________, проживающий(ая) по адресу ______________________

прошу назначить ежемесячную материальную помощь.

паспорт	Серия Номер		Дата рождения
	Дата выдачи		Дата регистрации по месту жительства
	Кем выдан

Способ получения пособия:

1. Почтовое отделение ______________________________________________.

2. Отделение Сбербанка филиал N ______________ счет _________________

Для назначения и выплаты ежемесячной материальной помощи представляю следующие документы:

N п\п	Наименование документа	Количество
1.
2.
3.
4.

Обязуюсь в месячный срок, извещать о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение выплаты надбавки (о перемене места жительства, изменении счета, снятие инвалидности и др.).

Достоверность сообщаемых сведений подтверждаю.

"___"_______________ 20___ г.		(		)
	(подпись)		(расшифровка фамилии)

_________________________________________________________________

(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление с документами гр. __________________________ принято и зарегистрировано в журнале регистрации обращений граждан за назначением надбавки N ____________

"___"_______________ 20___ г.
(дата)	(подпись специалиста)		(фамилия специалиста)

Согласие
на обработку персональных данных гражданина

Я, _________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

____________ серия ____________ N ____________ выдан ________________

(вид документа, удостоверяющего личность)

___________________________________________________________________

(когда и кем)

проживающий(ая) по адресу: _________________________________________

___________________________________________________________________

настоящим даю свое согласие на обработку ____________________________

___________________________________________________________________

(наименование и адрес оператора)

моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую осознанно и в своих интересах.

Согласие дается мною с целью _______________________________________

___________________________________________________________________

(цель обработки персональных данных)

и распространяется на следующую информацию: ________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

(перечень персональных данных)

а также даю свою# согласие на обработку специальных категорий персональных данных касающихся гражданства, национальной принадлежности, состояния здоровья и на обработку биометрических персональных данных (фотографию).

Настоящее согласие предостав