Приложение 1. Заявление о назначении ежемесячного пособия

Приложение 1
к административному регламенту

Заведующему филиала государственного

казенного учреждения "Центр социальной поддержки

населения" в ____________________________ районе

______________________________________________

______________________________________________

(ФИО руководителя)

От ___________________________________________

______________________________________________

Дата рождения ________________________________

Паспорт серия _________ N _____________________

Выдан ________________________________________

Проживающего ________________________________

______________________________________________
______________________________________________

Телефон ______________________________________

Заявление

Прошу назначить ежемесячное пособие детям отдельных категорий военнослужащих и сотрудников некоторых федеральных органов исполнительной власти, погибших (умерших, объявленных умершими, признанных безвестно отсутствующими) при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей), и детям лиц, умерших вследствие военной травмы после увольнения с военной службы (службы в органах и учреждениях), пенсионное обеспечение которых осуществляется Пенсионным фондом Российской Федерации.

Компенсацию прошу перечислять в ОСБ ____________/______________

на расчетный счет ______________________________________________.

Обязуюсь сообщить о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размеров пособия.

Даю свое согласие на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных и персональных данных членов моей семьи (в случае если при предоставлении меры социальной поддержки используются персональные данные других членов семьи), в том числе специальной категории персональных данных (состояние здоровья, т.е. в случае наличия инвалидности), указанных в данном заявлении, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение, в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными в соответствии с федеральным законодательством как с использованием средств автоматизации, так и без такового.

Настоящее согласие вступает в силу со дня подписания и действует до достижения указанной цели обработки и последующего срока хранения документов, установленного законодательством Российской Федерации.

Согласие может быть отозвано по моему письменному заявлению.

Достоверность представленных мной сведений подтверждаю:

Дата
			(подпись)		(расшифровка подписи)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _______________________________________________________________

2. _______________________________________________________________

3. _______________________________________________________________

4. _______________________________________________________________

_____________________________

Расписка-уведомление заполняется специалистом

Заявление и документы гр. _________________________________________

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись специалиста (расшифровка подписи)

Согласие
на обработку персональных данных гражданина

Я, _______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

___________________________ серия ________ N ________ выдан ________;

(вид документа, удостоверяющего личность)

__________________________________________________________________

(когда и кем)

проживающий(ая) по адресу: ________________________________________

__________________________________________________________________

настоящим даю свое согласие на обработку ___________________________

__________________________________________________________________

(наименование и адрес оператора)

моих персональных данных, персональных данных членов моей семьи (в случае если при предоставлении меры социальной поддержки используются персональные данные других членов семьи) и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую осознанно и в своих интересах и в интересах моих родственников.

Согласие дается мною с целью ______________________________________

__________________________________________________________________

(цель обработки персональных данных)

и распространяется на следующую информацию: ______________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________,

(перечень персональных данных)

а