Приложение 1.2. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты

Приложение 1.2
к приложению N 1 к постановлению
администрации города Оренбурга
от 29 июня 2012 г. N 1508-п

Заявление
о назначении ежемесячной денежной выплаты

Ф.И.О. _____________________________________________________,

телефон (дом./раб.) __________________, (сот.) __________________,

место регистрации (адрес по прописке): г. Оренбург, __________________________

Паспорт гражданина России	Дата рождения (чис., мес., год)
	Серия и номер паспорта
	Дата выдачи паспорта
Кем выдан паспорт
Место рождения

Прошу назначить ежемесячную денежную выплату как муниципальному льготнику на основании решения Оренбургского городского Совета от 23.04.2007 N 262.

Прошу обеспечить доставку ЕДВ через:

1.1. Почтовое отделение связи

1.2. ООО "Доставка"

Кредитная организация (указать наименование банка):

______________________________________________________________

на счет N

К заявлению прилагаю следующие документы:

1	Копия паспорта
2
3

Обязуюсь сообщать об обстоятельствах, влияющих на право получения ежемесячной денежной выплаты, а также об обстоятельствах, влекущих прекращение ежемесячной денежной выплаты (установлении группы инвалидности, изменении местожительства и др.).

_________________	_______________________
Дата	подпись заявителя

Отметки о регистрации:

Заявление принято, сверено с документом, удостоверяющим личность, и зарегистрировано под N_________ от _______________ 20_____г.

Специалист

________________ Подпись (_________________________) расшифровка подписи

Заместитель главы администрации города Оренбурга по социальным вопросам

В.В. Снатенкова