Приложение 2.1. Заявление о назначении ежемесячной адресной компенсации оплаты за проезд как лицу, награжденному муниципальной медалью "Материнство"

Приложение 2.1.
к приложению N 2 к постановлению
администрации города Оренбурга
от 29 июня 2012 г. N 1508-п

Начальнику управления социальной

защиты населения администрации

города Оренбурга

________________________________

(ФИО)

от ______________________________

(ФИО награжденного),

зарегистрированной по адресу:

г. Оренбург, ______________________

________________________________,

дата регистрации _________________,

тел. ____________________________,

паспорт _________________________

выдан __________________________

________________________________,

дата ____________________________

Заявление

Причитающуюся мне на основании правового акта Оренбургского городского Совета _______________________________________ от ______________ N _______ (реквизиты правового акта) адресную компенсацию на проезд в городском пассажирском транспорте как лицу, награжденному муниципальной наградой - медалью "Материнство", прошу перечислять на лицевой счет N ___________________________ в ________________________________________ наименование кредитного учреждения N _________________.

В случае изменения состава семьи, смены места жительства или выезда на постоянное место жительства за пределы города Оренбурга, обязуюсь информировать управление социальной защиты населения администрации города Оренбурга о наступивших изменениях.

"______" ______________ 20____ г. __________________________

Заместитель главы администрации города Оренбурга по социальным вопросам

В.В. Снатенкова