Приложение N 2. Заявка для участия в конкурсе по отбору семейных животноводческих ферм

Приложение N 2
к порядку проведения на территории Оренбургской
области конкурса по отбору семейных
животноводческих ферм

В конкурсную комиссию по отбору

начинающих фермеров и семейных

животноводческих ферм

Заявка
для участия в конкурсе по отбору семейных животноводческих ферм

1. Данные крестьянского (фермерского) хозяйства:

Фамилия ___________________________________________________________

Имя _______________________________________________________________

Отчество __________________________________________________________

ОГРНИН __________________________________________________________

Дата регистрации ___________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________

Основной код по ____________________________________________________

2. Пол (нужное подчеркнуть) муж. жен.

3. Сведения о рождении:

дата рождения _____________________________________________________

место рождения ____________________________________________________

4. Гражданство (гражданин Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства) (нужное подчеркнуть)

5. Место жительства в Российской Федерации:

почтовый индекс ____________________________________________________

субъект Российской Федерации _______________________________________

район _____________________________________________________________

город _____________________________________________________________

населенный пункт ___________________________________________________

улица (проспект или другое) __________________________________________

номер дома (владение) ______________________________________________

корпус (строение) __________________________________________________

квартира (офис) _____________________________________________________

6. Контактные номера телефонов ______________________________________

7. Адрес электронной почты _________________________________________

8. Данные документа, удостоверяющего личность:

вид документа, удостоверяющего личность _____________________________

серия ___________ номер ______________ дата выдачи ____________________

кем выдан _________________________________________________________

Заявитель ___________________

(подпись)

код подразделения __________________________________________________

9. Количество совместно проживающих членов семьи, включая заявителя

________________________________________________________________.

10. Количество членов крестьянского (фермерского) хозяйства, включая заявителя

_____________________________________________________________

11. Опыт ведения личного подсобного хозяйства до создания крестьянского (фермерского) хозяйства (отметить да/нет) ______________________________

12. Средняя численность работников заявителя за предшествующий календарный год*

_______________________________________________________

13. Численность работников заявителя на момент подачи заявки ___________

14. Среднемесячная заработная плата в крестьянском (фермерском) хозяйстве на момент подачи заявки ____________________________________ рублей.

15. Образование заявителя (общее, начальное профессиональное, среднее профессиональное, высшее) (нужное подчеркнуть).

16. Три последних места работы:

Месяц и год		Должность с указанием организации (включая учебу, военную службу, предпринимательскую деятельность и другое)	Адрес организации
поступление	уход
1	2	3	4

17. Хозяйство, главой которого является заявитель, соответствует критериям для микропредприятий, установленным законодательством Российской Федерации (отметить да/нет)

___________________________________________.

18. Заявитель ранее являлся получателем грантов на развитие малого и среднего предпринимательства, в том числе гранта на создание и развитие крестьянского (фермерского) хозяйства, грантов на развитие семейных животноводческих ферм, выплат, полученных на содействие самозанятости безработных граждан, средств финансовой поддержки в виде субсидий, полученных в соответствии с Федеральным законом от 24 июля 2007 года N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации" (отметить да/нет)

_____________________________________________.

19. Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета налога на добавленную стоимость или балансовая стоимость активов (остаточная стоимость основных средств и нематериальных активов) заявителя за предшествующий календарный год не превышает 60 млн. рублей (отметить да/нет) ____________________________________________________________.

20. Среднегодовой объем реализации сельскохозяйственной продукции с момента регистрации крестьянского (фермерского) хозяйства ________________

___________________________________________________________ рублей.

Заявитель ____________ (подпись)

21. На момент подачи заявки на расчетном счету/счетах заявителя находятся денежные средства в сумме ____________________________________ рублей.

22. На момент подачи заявки в собственности заявителя и членов его крестьянского (фермерского) хозяйства находится недвижимое имущество, используемое в сельскохозяйственном производстве, общей стоимостью _______________________________________________________ рублей.

23. На момент подачи заявки в собственности заявителя и членов его крестьянского (фермерского) хозяйства находится движимое имущество, используемое в сельскохозяйственном производстве, общей стоимостью ___________________________________________________________ рублей.

24. На момент подачи заявки в собственности у заявителя и членов его крестьянского (фермерского) хозяйства находится земельный участок из земель сельскохозяйственного назначения площадью ___________________ гектаров пашни, ________________ гектаров иных угодий.

25. На момент подачи заявки в аренде у заявителя и членов его крестьянского (фермерского) хозяйства находится земельный участок из земель сельскохозяйственного назначения площадью _____________________ гектаров пашни, ________________ гектаров иных угодий.

26. Фактическое местонахождение крестьянского (фермерского) хозяйства (основных производственных фондов):

почтовый индекс ____________________________________________________

субъект Российской Федерации _______________________________________

район _____________________________________________________________

населенный пункт ___________________________________________________

улица _____________________________________________________________

номер дома (владение) _______________________________________________

27. Необходимая сумма гранта на развитие семейной животноводческой фермы _________________________________________________________ рублей.

Документы представлены в соответствии с пунктами 6 и 7 порядка проведения на территории Оренбургской области конкурса по отбору семейных животноводческих ферм.

Перечень документов указывается в описи.

Мною подтверждается, что сведения, содержащиеся в заявке, достоверны и соответствуют представленным документам.

Подтверждаю свое согласие на передачу и обработку моих персональных данных в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Подтверждаю, что я в полном объеме ознакомлен со всеми нормативными актами (включая приказы), регулирующими правоотношения по предоставлению грантов.

Заявитель _______________

(подпись)

* - Определяется в соответствии с приказом Федеральной службы государственной статистики от 30 декабря 2011 года N 531.

Опись документов, представленных заявителем в конкурсную комиссию для участия в конкурсе по отбору семейных животноводческих ферм

Настоящим удостоверяется, что глава крестьянского (фермерского) хозяйства ________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

представил (а) в конкурсную комиссию следующие документы*):

N п/п	Наименование документа и его реквизиты**)	Количество листов

Должность работника, принявшего документы __________________________

__________________________________________________________________,

Фамилия ___________________________________________________________

Имя _______________________________________________________________

Отчество __________________________________________________________

Дата и время принятия заявки _________________________________________

Номер заявки _______________________________________________________

Работник _____________________________ __________________________

(инициалы, фамилия) (подпись)

Заявитель _____________________________ __________________________

(инициалы, фамилия) (подпись)

* - В случае если одного листа недостаточно для описания всех представленных документов, заполняется следующий лист с индексом "а", при этом внизу листа ставится подпись заявителя.

** - Указываются дата и номер документа для писем, договоров, справок, выписок.