Приложение. Заявление об оказании адресной социальной помощи

Приложение
к перечню необходимых документов для
предоставления адресной социальной помощи

В управление социальной защиты населения

администрации муниципального образования

______________________________________

от

______________________________________

(фамилия, имя, отчество матери)

дата рождения _________________________

гражданство ___________________________

и ____________________________________

(фамилия, имя, отчество отца)

дата рождения _________________________

гражданство ___________________________

адрес

______________________________________

______________________________________

номер контактного телефона _____________

Заявление

На основании Закона Оренбургской области от 6 ноября 2012 года N 1126/329-V-ОЗ "Об оказании адресной социальной помощи на условиях заключения социального контракта о взаимных обязательствах" просим (прошу) оказать нашей семье адресную социальную помощь на условиях заключения социального контракта о взаимных обязательствах, в том числе:

материальную помощь для приобретения ________________________________________, натуральную помощь в виде (указать) ________________________________________________.

Предупреждены (предупрежден) об ответственности за сокрытие доходов и представление документов с заведомо неверными и (или) неполными сведениями, влияющими на право получения адресной социальной помощи.

Против проверки представленных сведений и посещения семьи представителями органов местного самоуправления не возражаем (не возражаю).

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю свое согласие на обработку управлением социальной защиты населения администрации муниципального образования ____________________ Оренбургской области наших (моих) персональных данных с целью оказания адресной социальной помощи на условиях заключения социального контракта при условии, что их обработка осуществляется лицом, профессионально занимающимся социальным обслуживанием населения и обязанным сохранять тайну о полученной информации.

Приложения:

1. ______________________________________________________________

2. ______________________________________________________________

3. _______________________________________________________________

4. _______________________________________________________________

5. _______________________________________________________________

6. _______________________________________________________________

_______________________ (Ф.И.О. матери)

______________ (подпись) ________________________ (инициалы, фамилия)

_______________________ (Ф.И.О. отца)

______________ (подпись) ________________________ (инициалы, фамилия)

Дата принятия заявления "______" ________________ 20___ г.

Принял

________________ (подпись) ____________________________ (должность, Ф.И.О. специалиста)