Приложение 1.1. Заявление

Приложение 1.1.
к приложению к постановлению
администрации города Оренбурга
от 18 июня 2012 г. N 1359-п

Директору КЦСОН

_______________________________________

от _____________________________________

_______________________________________,

Ф.И.О. родителя (законного представителя)

проживающего по адресу:

г. Оренбург, ____________________________

_______________________________________,

конт. тел. _______________________________

Заявление

Прошу выделить моему ребенку _________________________ (Ф.И.О. ребенка), _______ (дата рождения) г.р., талоны на обеспечение бесплатным горячим питанием в столовой муниципального образовательного учреждения _____________________________________________ (указать наименование школы) на период ____________________ (указать период), т.к. моя семья находится в трудной жизненной ситуации.

К заявлению прилагаю:

- копию свидетельства о рождении ребенка;

- справку о составе семьи;

- справки о доходах всех членов семьи за три предшествующих месяца перед обращением;

- другое (указать)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________ .

Подпись родителя (законного представителя)

дата

Я даю свое согласие районному МБУ "Комплексный центр социального обслуживания населения", а также его вышестоящим организациям на:

- обработку моих персональных данных, имеющихся в распоряжении данной организации, в информационных системах персональных данных в целях обеспечения муниципальной услугой, относящейся к компетенции органов социальной защиты населения, а также учета и планирования;

- передачу моих персональных данных третьим лицам, осуществляющим полномочия, связанные с оказанием услуги.

Срок действия согласия: пожизненно, до момента окончания права на получение услуги (подчеркнуть).

Способы обработки персональных данных: сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передача, блокирование, уничтожение.

Отзыв согласия на обработку персональных данных производится в письменной форме согласно Федеральному Закону от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

"_____" _______________ 20___ г. ________________________ (подпись заявителя)

Заместитель главы администрации города Оренбурга по социальным вопросам

В.В. Снатенкова