Приложение N 5. Заявка на предоставление государственной поддержки на организацию оздоровления детей работающих граждан в детских санаториях и санаторных оздоровительных лагерях

Приложение N 5
к порядку подачи заявлений и заявок
на предоставление государственной
поддержки на организацию и обеспечение
отдыха и оздоровления детей

В уполномоченный орган
исполнительной власти
Оренбургской области по организации
и обеспечению отдыха и оздоровления детей

Заявка
на предоставление государственной поддержки на организацию оздоровления детей работающих граждан в детских санаториях и санаторных оздоровительных лагерях

от "___" ______________ 20____ г. N ________

от ________________________________________________________________

(наименование предприятия, учреждения, организации)

__________________________________________________________________

(юридический адрес, номер телефона, факс, адрес электронной почты)

Количество детей работающих граждан в возрасте от 4 до 15 лет (всего) _______ человек, из них нуждающихся в санаторном оздоровлении _________ человек, в том числе:

N п/п	Численность детей, подлежащих оздоровлению по сертификатам		Численность детей, подлежащих оздоровлению по компенсации
	сезонного действия	круглогодичного действия

Руководитель
	(подпись)		(инициалы, фамилия)
Главный бухгалтер
	(подпись)		(инициалы, фамилия)
М.П.