Приложение N 7. Заявление на предоставлении сертификата на оздоровление детей в детских санаториях и санаторных оздоровительных лагерях

Приложение N 7
к порядку подачи заявлений и заявок
на предоставление государственной
поддержки на организацию и обеспечение
отдыха и оздоровления детей

В уполномоченный орган

__________________________________

от ________________________________

(Ф.И.О. заявителя)

__________________________________

(адрес фактического проживания)

__________________________________

(адрес регистрации по месту жительства)

контактный телефон ________________

документ, удостоверяющий личность:

________________________________

серия _________ N ________________

выдан _______________________________

Заявление
на предоставлении сертификата на оздоровление детей в детских санаториях и санаторных оздоровительных лагерях

Прошу предоставить сертификат на санаторное оздоровление ребенка _________________________________________________________________________ ___________________________ (категория, родственные отношения, Ф.И.О. ребенка), "___" ___________ года рождения,

проживающего по адресу: ___________________________________________________________,

свидетельство о рождении N _____________________, выданное __________________________________________________________________

Срок действия сертификата с "___" __________ по "___" __________.

С порядком предоставления и использования сертификата на санаторное оздоровление ребенка ознакомлен(а).

Несу полную ответственность за подлинность и достоверность сведений, изложенных в настоящем заявлении и прилагаемых документах.

Подтверждаю согласие на обработку представленных персональных данных и разрешаю сбор, систематизацию, накопление, хранение, использование, обновление, изменение, передачу, блокирование, уничтожение указанных сведений с помощью средств автоматизации или без использования таковых в целях оказания мер социальной поддержки.

Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.

"___" _____________ 20____ г.

________________________ (подпись заявителя)