Приложение N 2. Справка-отчет о посещении отделения гемодиализа иногородним больным и сопровождающим его на лечение лицом

Приложение N 2
к порядку возмещения гражданам,
страдающим хронической
почечной недостаточностью,
расходов на проезд к месту получения
программного гемодиализа
в учреждениях здравоохранения,
расположенных на территории
Оренбургской области
вне населенного пункта
проживания гражданина, и обратно

Справка-отчет
о посещении отделения гемодиализа
__________________________________________
(наименование лечебного учреждения)
иногородним больным и сопровождающим его на лечение лицом
за ___________________ 20___ года
(месяц)

Фамилия, имя, отчество пациента	Дата гемодиализа	1. Фамилия, имя, отчество лица, сопровождающего на гемодиализ	Подпись сопровождающего	Подпись старшей медсестры
		2. Фамилия, имя, отчество лица, сопровождающего с гемодиализа	Подпись сопровождающего	Подпись старшей медсестры
		1.
		2.
Место жительства		1.
		2.
		1.
		2.

Заведующий отделением гемодиализа

____________________________ (подпись) (инициалы, фамилия)