Приложение N 6. Заявление на предоставление сертификата на отдых детей в детских оздоровительных лагерях

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Оренбургской области от 16 мая 2016 г. N 337-п в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу после официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 6
к порядку подачи заявлений и заявок
на предоставление государственной поддержки
на организацию и обеспечение отдыха и оздоровления
детей, определения величины среднедушевого
дохода семьи, дающего право на ее получение

(с изменениями от 8 августа 2014 г., 16 мая 2016 г.)

В уполномоченный орган

исполнительной власти

Оренбургской области

по организации и обеспечению

отдыха и оздоровления детей

__________________________________

от __________________________________

(Ф.И.О. заявителя)

__________________________________

(адрес фактического проживания)

__________________________________

(адрес регистрации по месту жительства)

контактный телефон ______________________

документ, удостоверяющий личность:

серия __________ N ________________

выдан _______________________________

Заявление
на предоставление сертификата на отдых детей в детских оздоровительных лагерях

Прошу предоставить сертификат на отдых ребенка

__________________________________________________________________,

(категория, родственные отношения, Ф.И.О. ребенка)

"___" _____________ ____ года рождения, проживающего по адресу: __________________________________________________________________,

свидетельство о рождении N _____________________, выданное __________________________________________________________________.

Срок действия сертификата:_____________________________________.

С порядком предоставления и использования сертификата на отдых и (или) оздоровление ребенка ознакомлен(а).

Несу полную ответственность за подлинность и достоверность сведений, изложенных в настоящем заявлении и прилагаемых документах.

Подтверждаю согласие на обработку представленных персональных данных и разрешаю сбор, систематизацию, накопление, хранение, использование, обновление, изменение, передачу, блокирование, уничтожение указанных сведений с помощью средств автоматизации или без использования таковых в целях оказания мер социальной поддержки.

Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.

"___" _____________ 20____ г.

________________________ (подпись заявителя)