Приложение N 4. Согласие на обработку персональных данных (Форма N 3)

Приложение N 4
к административному регламенту
администрации города Орска по
предоставлению муниципальной услуги
"Постановка на учет молодых семей по
подпрограмме "Обеспечение жильем
молодых семей в муниципальном
образовании "Город Орск"

Форма N 3

В муниципальное образование "Город Орск",

зарегистрированное по адресу:

г. Орск, пр. Ленина, 29 (далее - Оператор)

Согласие

Я, (ФИО) _________________________________________________________________,

действующий за себя и от имени свих несовершеннолетних детей (ф.и.о.)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________,

проживающих по адресу: ___________________________________________,

паспорт серия _________________ N _________________, выдан _________

__________________________________________________________________

(дата выдачи) _____________________________________________________.

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.06 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю свое согласие на обработку Оператором моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, дату рождения, паспортные данные, данные свидетельства о рождении моих детей, данные свидетельства о браке для формирования списков молодых семей - участниц подпрограммы "Обеспечение жильем молодых семей в Оренбургской области на 2014 - 2020 годы", предоставления отчетности и передачи данных в соответствии с подпрограммой "Обеспечение жильем молодых семей в Оренбургской области на 2014 - 2020 годы" государственной программы "Стимулирование развития жилищного строительства в Оренбургской области в 2014 - 2020 годах", утверждённой постановлением Правительства Оренбургской области от 30 августа 2013 г. N 737-пп, а также с подпрограммой "Обеспечение жильем молодых семей" федеральной целевой программы "Жилище" на 2011 - 2015 годы, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 17 декабря 2010 г. N 1050.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Оператора.

Мне известно, что в случае отзыва своего согласия моя семья будет исключена из списка участниц подпрограммы "Обеспечение жильем молодых семей в Оренбургской области на 2014 - 2020 годы".

Подпись _________________

(дата) ____________