Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги

Информация об изменениях:

Приказом Министерства социального развития Оренбургской области от 18 августа 2016 г. N 472 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу после размещения названного приказа на официальном сайте Министерства

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Административному регламенту

(с изменениями от 18 августа 2016 г.)

Руководителю _______________________________

____________________________________________

____________________________________________

____________________________________________

(ФИО руководителя)

Адрес учреждения __________________________

____________________________________________

ФИО заявителя ______________________________

Дата рождения ______________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность

серия ___________ N _________________________

Выдан _____________________________________

___________________________________________

Место регистрации ___________________________

___________________________________________

Место фактического проживания _______________

___________________________________________

Телефон ____________________________________

Заявление
о предоставлении государственной услуги

Прошу предоставить срочные социальные услуги:

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________,

(вид социальной услуги)

так как имеются следующие обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить условия жизнедеятельности

______________________________________________________________

Я, ____________________________________________________________

(ФИО),

настоящим выражаю свое согласие и разрешаю

__________________________________________________________________

наименование учреждения, адрес учреждения

осуществлять обработку своих персональных данных (указанных в данном заявлении в полном объеме) и персональных данных своих близких родственников, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, обезличивание, уничтожение персональных данных, распространение (передачу), как с использованием средств автоматизации, так и без такового, в целях, связанных с возможностью предоставления мне социальной помощи и мер социальной поддержки.

В процессе оказания _______________________________________________

наименование учреждения

мне государственной услуги я предоставляю право социальным работникам передавать мои персональные данные в министерство социального развития Оренбургской области.

Настоящее согласие вступает в силу со дня подписания и действует до достижения указанной цели обработки и последующего срока хранения документов, установленного законодательством Российской Федерации. Согласие может быть отозвано по моему письменному заявлению.

Достоверность представленных мной сведений подтверждаю:

Дата ___________
		(подпись)		(расшифровка подписи)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________

2. ______________________________________________________________

3. ______________________________________________________________

4. ______________________________________________________________