Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги

В филиал ГКУ "Центр социальной

поддержки населения"

по ______________________________

от ______________________________

(ФИО)

паспорт _________________________

выдан __________________________

дата выдачи _____________________

Заявление
о предоставлении МСП "Субсидия на оплату жилья и коммунальных услуг"

1. Прошу назначить (перерассчитать) МСП "Субсидия на оплату жилья и коммунальных услуг" мне и членам моей семьи

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

в настоящее время проживающих в жилом помещении по адресу: _________

____________________________________________________________________

2. Прошу перечислять причитающуюся МСП: ____________________________

____________________________________________________________________

3. Тип жилья: муниципальный жилищный фонд, государственный жилищный фонд, частный жилищный фонд (нужное подчеркнуть).

4. Обязуюсь использовать субсидии только для оплаты жилого помещения и коммунальных услуг (в том числе на приобретение твердого топлива при наличии печного отопления и баллонов со сжиженным газом) и в случае изменения обстоятельств, влияющих на предоставление субсидии (изменение места постоянного жительства, основания проживания, гражданства, состава семьи), представить документы в течение 30 дней после наступления этих обстоятельств.

5. С установленными правилами предоставления субсидий, в том числе по проверке в налоговых, таможенных и иных органах (организациях) представленных сведений о доходах, а также приостановления и прекращения предоставления субсидий ознакомлен и обязуюсь их выполнять.

6. Представленные мною документы и копии документов в количестве ___ шт., в т.ч.:

Документ, подтверждающий размер вносимой платы за содержание, ремонт жилого помещения и коммунальные услуги - ___ шт.;

Документ, содержащий сведения о лицах, зарегистрированных совместно с заявителем по месту его жительства (месту пребывания) - ___ шт.;

Паспорт гражданина России - ___ шт.;

Свидетельство о государственной регистрации права собственности - ___ шт.;

Справка о доходах - ___ шт.;

7. Дополнительно сообщаю ____________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(подпись заявителя)		(фамилия)
"___"_________________ 20___ года (дата)

Заявление и документы гр. _____________________________________

приняты и зарегистрированы N ____________________

(подпись должностного лица)		(фамилия)
"___"_________________ 20___ года (дата)

Дело проверено

(подпись должностного лица или руководителя уполномоченного органа)		(фамилия)
"___"_________________ 20___ года (дата)

Согласие
на обработку персональных данных гражданина

Я, __________________________________________________________________,

(Фамилия, Имя, Отчество)

____________ серия _______ N _______ выдан ___________________________

(вид документа, удостоверяющего личность)

____________________________________________________________________ ,

(когда и кем)

проживающий(ая) по адресу: __________________________________________

____________________________________________________________________

настоящим даю свое согласие на обработку _____________________________,

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(наименование и адрес оператора)

моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую осознанно и в своих интересах.

Согласие дается мною с целью ________________________________________

____________________________________________________________________

(цель обработки персональных данных)

и распространяется на следующую информацию: ________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________ .

(перечень персональных данных)

а также даю свою# согласие на обработку специальных категорий персональных данных, касающихся гражданства, национальной принадлежности, состояния здоровья и на обработку биометрических персональных данных (фотографию).

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными в соответствии с федеральным законодательством как с использованием средств автоматизации, так и без такового.

Настоящее согласие вступает в силу со дня подписания и действует до достижения указанной цели обработки и последующего срока хранения документов, установленного законодательством Российской Федерации.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

обязано прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения предоставления государственной услуги.

Контактный(ые) телефон(ы) __________________________ и почтовый адрес

____________________________________________________________________

Подпись субъекта персональных данных __________ "___" _________ 20___ г.