Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги

В филиал ГКУ "Центр социальной

поддержки населения"

по ______________________________

от ______________________________

(ФИО)

паспорт _________________________

выдан __________________________

дата выдачи _____________________

Заявление
о предоставлении МСП "Субсидия на оплату жилья и коммунальных услуг"

1. Прошу назначить (перерассчитать) МСП "Субсидия на оплату жилья и коммунальных услуг" мне и членам моей семьи

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

в настоящее время проживающих в жилом помещении по адресу: _________

____________________________________________________________________

2. Прошу перечислять причитающуюся МСП: ____________________________

____________________________________________________________________

3. Тип жилья: муниципальный жилищный фонд, государственный жилищный фонд, частный жилищный фонд (нужное подчеркнуть).

4. Обязуюсь использовать субсидии только для оплаты жилого помещения и коммунальных услуг (в том числе на приобретение твердого топлива при наличии печного отопления и баллонов со сжиженным газом) и в случае изменения обстоятельств, влияющих на предоставление субсидии (изменение места постоянного жительства, основания проживания, гражданства, состава семьи), представить документы в течение 30 дней после наступления этих обстоятельств.

5. С установленными правилами предоставления субсидий, в том числе по проверке в налоговых, таможенных и иных органах (организациях) представленных сведений о доходах, а также приостановления и прекращения предоставления субсидий ознакомлен и обязуюсь их выполнять.

6. Представленные мною документы и копии документов в количестве ___ шт., в т.ч.:

Документ, подтверждающий размер вносимой платы за содержание, ремонт жилого помещения и коммунальные услуги - ___ шт.;

Документ, содержащий сведения о лицах, зарегистрированных совместно с заявителем по месту его жительства (месту пребывания) - ___ шт.;

Паспорт гражданина России - ___ шт.;

Свидетельство о государственной регистрации права собственности - ___ шт.;

Справка о доходах - ___ шт.;

7. Дополнительно сообщаю ____________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(подпись заявителя)		(фамилия)
"___"_________________ 20___ года (дата)

Заявление и документы гр. _____________________________________

приняты и зарегистрированы N ____________________

(подпись должностного лица)		(фамилия)
"___"_________________ 20___ года (дата)

Дело проверено

(подпись должностного лица или руководителя уполномоченного органа)		(фамилия)
"___"_________________ 20___ года (дата)

Согласие
на обработку персональных данных гражданина

Я, __________________________________________________________________,

(Фамилия, Имя, Отчество)

____________ серия _______ N _______ выдан ___________________________

(вид документа, удостоверяющего личность)

____________________________________________________________________ ,

(когда и кем)

проживающий(ая) по адресу: __________________________________________

____________________________________________________________________

настоящим даю свое согласие на обработку _____________________________,

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(наименование и адрес оператора)

моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую осознанно и в своих интересах.

Согласие дается мною с целью ________________________________________

____________________________________________________________________

(цель обработки персональных данных)

и распространяется на следующую информацию: ________________________

____________________________________________________________________

___________