Приложение N 1. Заявление о возмещении 50 процентов расходов на приобретение малобелковых продуктов

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги

В филиал государственного казенного учреждения
"Центр социальной поддержки населения"
(в городе, районе) ___________________________

Заявление
о возмещении 50 процентов расходов на приобретение малобелковых продуктов

Ф.И.О. ______________________________________________________________

Адрес: ______________________________________________________________

Номера телефонов: дом. ____________________, моб. _____________________

Паспортные данные: __________________________________________________

Серия			Дата выдачи
Номер			Дата рождения
Кем выдан

Согласен(на) на автоматизированную обработку вышеперечисленных персональных данных при возмещении расходов на приобретение малобелковых продуктов для моего ребенка

____________________________________________________________________

Прошу возместить 50 процентов расходов на приобретение малобелковых продуктов для моего ребенка

____________________________________________________________________ .

В подтверждение понесенных расходов сообщаю информацию о приобретенных малобелковых продуктах:

N п/п	Дата оплаты	Наименование приобретенных продуктов	Стоимость за единицу, рублей	Кол-во единиц	Общая стоимость, рублей
Итого:

Приложение: платежные документы на ____ л.

Выплату производить через кредитную организацию ______________________

____________________________________________________________________

(наименование)

счет N ______________________________________________________________

Обязуюсь своевременно сообщить о наступлении обстоятельств, влекущих изменение суммы, прекращение возмещения расходов на приобретение малобелковых продуктов (выезд на постоянное место жительства за пределы Оренбургской области, смена места жительства в пределах Оренбургской области, снятие диагноза "фенилкетонурия" и др.).

"___" _______________ 20___ г.

______________________ (подпись заявителя)

Документы приняты:

"___" _______________ 20__ г. N ____________ регистрации

______________________ (подпись)

______________________ (Ф.И.О. специалиста)

Согласие
на обработку персональных данных гражданина

Я, ________________________________________________________________,

(Фамилия, Имя, Отчество)

_____________ серия _______ N _______ выдан _________________________

(вид документа, удостоверяющего личность)

____________________________________________________________________ ,

(когда и кем)

проживающий(ая) по адресу: __________________________________________

____________________________________________________________________ ,

настоящим даю свое согласие на обработку _____________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(наименование и адрес оператора)

моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую осознанно и в своих интересах.

Согласие дается мною с целью ________________________________________

____________________________________________________________________

(цель обработки персональных данных)

и распространяется на следующую информацию: ________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ,

(перечень персональных данных)

а также даю свою согласие на обработку специальных категорий персональных данных касающ