Приложение 1. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение 1
к Административному регламенту

Заведующему филиала ГКУ

"Центр социальной поддержки населения"

в ____________________________ районе

___________________________________

(ФИО руководителя)

От _________________________________

___________________________________

Дата рождения ______________________

Паспорт серия _______ N _____________

Выдан _____________________________

___________________________________

Проживающего _____________________

___________________________________

Телефон ___________________________

Заявление
о предоставлении государственной услуги

Прошу назначить единовременное пособие в связи с переездом на новое место жительства и компенсацию стоимости проезда, а также расходов по перевозке имущества гражданам, эвакуированным из зоны отчуждения и переселенным (переселяемым) из зоны отселения.

Компенсацию прошу перечислять в ОСБ _______/_______ на расчетный счет

___________________________________________________________________

Обязуюсь сообщить о наступлении обстоятельств влекущих изменение размеров получаемой компенсации или прекращение их выплаты. Достоверность представленных мной сведений подтверждаю:

Дата	___________ ____________________ (подпись) (расшифровка подписи)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _______________________________________________________________

2. _______________________________________________________________

3. _______________________________________________________________

4. _______________________________________________________________

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку моих персональных данных (в том числе фамилии, имени, отчества, года, месяца, даты и места рождения, адреса, семейного, социального, имущественного положения, образования, профессии, доходов, другой информации), включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.

Согласие действует в течение года. В случае, если за один месяц до истечения срока моего согласия на обработку персональных данных от меня не последует письменного заявления о его отзыве, настоящее согласие считается автоматически пролонгированным на каждый следующий год.

Расписка-уведомление заполняется специалистом

Заявление и документы гр. ______________________________________

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись специалиста (расшифровка подписи)