Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги "Предоставление компенсации расходов по оплате услуг связи"

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги

В филиал государственного казенного

учреждения Оренбургской области "Центр

социальной поддержки населения"

по ___________________________________

от ___________________________________

Дата рождения ________________________

Паспорт: ______________________________

Выдан: _______________________________

Дата: _________________________________

Проживающего(ей) по адресу: ___________

______________________________________

Телефон: _____________________________

Заявление
о предоставлении государственной услуги
"Предоставление компенсации расходов по оплате услуг связи"

Прошу назначить МСП "Предоставление компенсации расходов по оплате услуг связи".

Прошу перечислять выплату на _________________________________________

(наименование банка, N счета, почтовое отд.)

Обязуюсь своевременно (не позднее, чем в месячный срок) сообщить о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера назначения или прекращение выплаты.

Достоверность представленных мной сведений подтверждаю:

"___"_____________ 20___ г.

___________________ (подпись заявителя)

___________________ (расшифровка)

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) моих персональных данных.

Согласие действует в течение года. В случае, если за один месяц до истечения срока моего согласия на обработку персональных данных от меня не последует письменного заявления о его отзыве, настоящее согласие считается автоматически пролонгированным на каждый следующий год.

Подпись ___________________.

Документы принял: "___"_____________ 20___ г.

Подпись специалиста ___________________

_________________________________________

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. __________________________________________

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись специалиста (расшифровка подписи)