Приложение N 1. Заявление о выплате социального пособия на погребение

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги

Заведующему филиалом ГКУ

"Центр социальной поддержки населения"

в ____________________________ районе

__________________________________

(ФИО)

от ________________________________

__________________________________,

проживающего(ей) по адресу:

__________________________________

__________________________________

__________________________________,

Паспорт _________ N _______________

__________________________________

__________________________________

Телефон: __________________________

Заявление

В соответствии с Федеральным законом от 12.01.1996 N 8-ФЗ "О погребении и похоронном деле" прошу выплатить мне как лицу, взявшему на себя обязанность осуществить погребение умершего, социальное пособие на погребение в связи со смертью

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________,

(указывается без сокращений фамилия, имя, отчество, число, месяц, год рождения умершего(ей), СНИЛС)

проживавшего(ей) на день смерти по адресу:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________.

Погребение осуществлялось за мой счет.

На день смерти умерший (нужное отметить галочкой):

	-	не подлежал обязательному социальному страхованию на случай
		временной нетрудоспособности и в связи с материнством
		на день смерти и не являлся пенсионером;
	-	являлся мертворожденным ребенком по истечении 154 дней беременности

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _______________________________________________________________

2. _______________________________________________________________

3. _______________________________________________________________

4. _______________________________________________________________

5. _______________________________________________________________

6. _______________________________________________________________

Уведомлен(а), что за сообщение умышленно ложных сведений или предъявление заведомо фальшивых документов, послуживших основанием для принятия решения о предоставлении мне государственной услуги, я несу ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации. Против проверки представленных сведений и возврата сумм, выплаченных вследствие подачи мной недостоверных сведений, не возражаю.

"___" _______________ 20___ г.

_______________ (подпись)

Рег. N _______________ от _______________

Специалист _______________/_______________/

Согласие
на обработку персональных данных гражданина

Я, _______________________________________________________________,

(Фамилия, Имя, Отчество)

_______________ серия _______________ N _______________ выдан ______

(вид документа, удостоверяющего личность)

__________________________________________________________________,

(когда и кем)

проживающий(ая) по адресу: ________________________________________

__________________________________________________________________,

настоящим даю свое согласие на обработку ___________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(наименование и адрес оператора)

моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую осознанно и в своих интересах.

Согласие дается мною с целью ______________________________________

__________________________________________________________________

(цель обработки персональных данных)

и распространяется на следующую информацию: _______________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________,

(перечень персональных данных)

а также даю свое согласие на обработку специальных категорий персональных данных, касающихся гражданства, национальной принадлежности, состояния здоровья и на обработку биометрических персональных данных (фотографию).

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными в соответствии с федеральным законодательством как с использованием средств автоматизации, так и без такового.

Настоящее согласие вступает в силу со дня подписания и действует до достижения указанной цели обработки и последующего срока хранения документов, установленного законодательством Российской Федерации.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных __________________________________________________________________ обязано прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения предоставления государственной услуги.

Контактный(ые) телефон(ы) __________________________ и почтовый адрес

__________________________________________________________________

Подпись субъекта персональных данных _______________

"___" _______________ 20___ г.