Приложение N 5. Справка-расчет о причитающейся субсидии на возмещение части затрат на один килограмм реализованного и (или) отгруженного на собственную переработку молока гражданам, ведущим личное подсобное хозяйство, на возмещение части затрат на один килограмм реализованного и (или) отгруженного на собственную переработку молока

Приложение N 5
к порядку предоставления субсидии
на возмещение части затрат на один
килограмм реализованного и (или)
отгруженного на собственную
переработку молока

Справка-расчет
о причитающейся субсидии на возмещение части затрат на один килограмм реализованного и (или) отгруженного на собственную переработку молока гражданам, ведущим личное подсобное хозяйство, на возмещение части затрат на один килограмм реализованного и (или) отгруженного на собственную переработку молока за 20___ год
_____________________________________
(наименование получателя субсидии)

N п/п	Наименование приемщика молока	Номер, дата и вид подтверждающего документа	Молоко коровье высшего и первого сорта		Молоко козье		Сумма причитающейся субсидии (рублей) (гр. 3 x гр. 4 + гр. 5 х гр. 6)
			объем реализации в зачетном весе (килограммов)	ставка субсидии (рублей/ килограмм)	объем реализации (килограммов)	ставка субсидии (рублей/ килограмм)
1	2	3	4	5	6	7	8
	Итого

Глава личного подсобного хозяйства
	(подпись)		(инициалы, фамилия)
"___" ____________ 20___ г.
Отметка уполномоченного органа городского округа (муниципального района)
М.П.	(подпись)		(инициалы, фамилия проверяющего)
"___" ____________ 20___ г.