Приложение N 2. Форма заявления на выдачу разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции на территории муниципального образования "город Оренбург"

Приложение N 2
к приложению к постановлению

администрации города Оренбурга
от 17 октября 2012 г. N 2676-п

(с изменениями от 9 апреля 2015 г.)

Форма заявления
на выдачу разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции на территории муниципального образования "город Оренбург"

1. Сведения о Заявителе

1.1. Полное наименование юридического лица / Ф.И.О. физического лица

ИНН

КПП

ОГРН

1.2. Юридический адрес / Место жительства

1.3. Фактический адрес

1.4. Сведения о руководителе - Ф.И.О., должность

1.5. Телефон

1.6. E-mail

1.7. Банковские реквизиты

Наименование банка

ИНН

БИК

КПП

Расчетный счет

Корреспондентский счет

2. Сведения о рекламной конструкции*

2.1. Вид рекламной конструкции

2.2. Адрес установки рекламной конструкции

2.3. Характеристики рекламной конструкции

Размер

Количество сторон

Освещение

внешнее

внутреннее

иное

2.4. Тип информационного поля

2.5. Сведения о договоре на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Номер

Дата заключения

Дата начала действия

Срок действия

2.6. Сведения об имущественных правах на земельный участок, здание или иное недвижимое имущество, к которому присоединяется рекламная конструкция

Вид документа

Дата

Регистрационный номер

Кадастровый номер

2.7. Сведения об оплате государственной пошлины за выдачу разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции на территории муниципального образования "город Оренбург"

Дата оплаты

Номер платежного поручения

Примечание:

*Заполняется в соответствии с постановлением администрации города Оренбурга от 28.06.2013 N 1495-п "Об утверждении типов и видов рекламных конструкций, допустимых к установке на территории МО "город Оренбург":

N	Вид рекламной конструкции	N	Вид рекламной конструкции
1.	Щит 3 х 6 м	7.	Рекламное пешеходное ограждение
2.	Суперборд 4 x 8 м, 4 x 12 м	8.	Пилон (в составе остановочного павильона) 1,2 x 1,8
3.	Ситиборд 2,7 x 3,7 м	9.	Пилон (в составе остановочной площадки) 1,2 x 1,8 м
4.	Пилон 1,2 x 1,8 м	10.	Панель-кронштейн
5.	Пилларс 1,4 x 3,0 м	11.	Афишный стенд
6.	Коммуникационный указатель (магистральный, пешеходный), совмещенный с рекламой	12.	Рекламная конструкция индивидуального проектирования (крышная установка, стела, флаговая группа, настенное панно и т.д.)

Приложения:

Наименование документа		Кол-во листов
3.1.	Копия документа, удостоверяющего личность заявителя, либо личность представителя заявителя
3.2.	Копия документа, удостоверяющего права (полномочия) представителя заявителя, если с заявлением обращается представитель заявителя
3.3.	Договор на установку и эксплуатацию рекламной конструкции
3.4.	Подтверждение в письменной форме согласия собственника или иного законного владельца соответствующего недвижимого имущества на присоединение к этому имуществу рекламной конструкции, если заявитель не является собственником или иным законным владельцем недвижимого имущества. В случае если для установки и эксплуатации рекламной конструкции необходимо использование общего имущества собственников помещений в многоквартирном доме, документом, подтверждающим согласие этих собственников, является протокол общего собрания собственников помещений в многоквартирном доме
3.5.	Документ, подтверждающий оплату государственной пошлины
3.6.	Проект установки рекламной конструкции

Примечание:

- копии документов заверяются подписью руководителя (с расшифровкой подписи) и печатью Заявителя

Заявитель
/__________/___________________/ (подпись) (расшифровка подписи) м.п.	"____" _____________ 20___ г.