Приложение N 1. Заявление об оказании адресной социальной помощи

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Оренбургской области от 2 февраля 2015 г. N 44-п в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу после официального опубликования названного постановления и распространяющиеся на правоотношения, возникшие с 1 января 2015 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к перечню необходимых документов для
предоставления адресной социальной помощи

(с изменениями от 28 февраля 2014 г.,
2 февраля 2015 г.)

В государственное бюджетное (автономное)
учреждение социального обслуживания
Оренбургской области
"Комплексный центр социального
обслуживания населения"
от ___________________________________
(фамилия, имя, отчество матери)
дата рождения ________________________
гражданство __________________________
паспортные данные ____________________

_____________________________________
и ____________________________________
(фамилия, имя, отчество отца)
дата рождения ________________________
гражданство __________________________
паспортные данные ____________________

_____________________________________
адрес ________________________________

_____________________________________
номер контактного телефона _____________

Заявление

На основании Закона Оренбургской области от 6 ноября 2012 года N 1126/329-V-ОЗ "Об оказании адресной социальной помощи на условиях заключения социального контракта о взаимных обязательствах" просим (прошу) оказать нашей семье адресную социальную помощь на условиях заключения социального контракта о взаимных обязательствах, в том числе: материальную помощь для приобретения

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

Предупреждены (предупрежден) об ответственности за сокрытие доходов и представление документов с заведомо неверными и (или) неполными сведениями, влияющими на право получения адресной социальной помощи. Против проверки представленных сведений и посещения семьи представителями органов местного самоуправления не возражаем (не возражаю).

Приложение:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

Настоящее заявление составлено в целях оказания социальной помощи и предоставления мер социальной поддержки.

Даем (даю) свое согласие на осуще