Приложение N 2. Типовая форма согласия на обработку персональных данных гражданина

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Оренбургской области от 2 февраля 2015 г. N 44-п настоящее приложение дополнено приложением N 2, вступающим в силу после официального опубликования названного постановления и распространяющимся на правоотношения, возникшие с 1 января 2015 г.

Приложение N 2
к перечню необходимых документов для
предоставления адресной социальной помощи

Типовая форма согласия
на обработку персональных данных гражданина

Я, ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающий (ая) по адресу: ____________________________________________

____________________________________________________________________ __

___________________________________________ серия _________ N _________,

(вид документа, удостоверяющего личность)

выдан _______________________________________________________________,

(когда и кем)

настоящим даю свое согласие на обработку _______________________________

____________________________________________________________________ __

(наименование и адрес оператора)

моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую осознанно и в своих интересах.

Согласие дается мною с целью __________________________________________

____________________________________________________________________ __

(цель обработки персональных данных)

и распространяется на следующую информацию:

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __,

(перечень персональных данных)

а также даю свое согласие на обработку специальных категорий персональных данных, касающихся гражданства, национальной принадлежности, состояния здоровья, и на обработку биометрических персональных данных (фотография).

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанной выше цели, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными в соответствии с законодательством Российской Федерации как с использованием средств автоматизации, так и без такового.

Указанные в согласии персональные данные передаются оператором для обработки

в ______________________________________________________________________.

Настоящее согласие вступает в силу со дня его подписания и действует до достижения указанной выше цели обработки и последующего срока хранения документов, установленного законодательством Российской Федерации.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес министерства социального развития Оренбургской области по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю министерства социального развития Оренбургской области.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных министерство социального развития Оренбургской области обязано прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения взаиморасчетов по оказанной мне до этого социальной помощи.

Контактный(ые) телефон(ы) _______________________________________________

и почтовый адрес _______________________________________________________

Подпись субъекта персональных данных ___________________________________