Приложение N 3. Заявление на выплату компенсации за самостоятельно приобретенную путевку в детские санатории и санаторные оздоровительные лагеря

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги

В министерство социального развития Оренбургской области

от __________________________________________________

____________________________________________________

(Ф.И.О. родителя (законного представителя)

____________________________________________________

____________________________________________________

(паспорт или иной документ, удостоверяющий личность заявителя)

____________________________________________________

____________________________________________________

(адрес, телефон)

Заявление
на выплату компенсации за самостоятельно приобретенную путевку в детские санатории и санаторные оздоровительные лагеря

Прошу выплатить компенсацию за самостоятельно приобретенную путевку для сына (дочери)

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________ в

(Ф.И.О, дата рождения, место регистрации, категория ребенка)

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

(название, тип детского оздоровительного учреждения, адрес его расположения)

Стоимость путевки _______________________________________ рублей.

Период оздоровления с _____________ по _____________ 20___ г.

С порядком предоставления родителям (законным представителям) компенсации за самостоятельно приобретенную путевку в детские оздоровительные лагеря ознакомлен(а), о сроках подачи документов, а также об основаниях отказа в предоставлении компенсации проинформирован(а).

Даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных и персональных данных моего ребенка, указанного в настоящем заявлении, в целях предоставления ему услуг по отдыху и оздоровлению.

"___" _____________ 20___ г. (дата)

__________________ (подпись)

Согласие на обработку персональных данных гражданина

Я, ____________________________________________________________,

(Фамилия, Имя, Отчество)

_____________ серия _____________ N _____________ выдан _________

(вид документа, удостоверяющего личность)

_______________________________________________________________,

(когда и кем)

проживающий(ая) по адресу: _____________________________________

_______________________________________________________________,

настоящим даю свое согласие на обработку министерству социального развития Оренбургской области, зарегистрированному по адресу: 460006, г. Оренбург, ул. Терешковой д. 33, телефон: (3532) 77-33-38; факс: (3532) 77-34-89; http://www.orb.ru; e-mail: szn@mail.orb.ru

моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую осознанно и в своих интересах.

Согласие дается мною с целью ___________________________________

_______________________________________________________________

(цель обработки персональных данных)

и распространяется на следующую информацию:

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________,

(перечень персональных данных)

а также даю свою согласие на обработку специальных категорий персональных данных касающихся гражданства, национальной принадлежности, состояния здоровья и на обработку биометрических персональных данных (фотографию).

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными в соответствии с федеральным законодательством как с использованием средств автоматизации, так и без такового.

Указанные в согласии персональные данные передаются Оператором для обработки в

_______________________________________________________________.

Настоящее согласие вступает в силу со дня подписания и действует до достижения указанной цели обработки и последующего срока хранения документов, установленного законодательством Российской Федерации.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес министерства социального развития Оренбургской области по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю министерства социального развития Оренбургской области.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных, Министерство социального развития Оренбургской области обязано прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения взаиморасчетов по оказанной мне до этого социальной помощи.

Контактный(ые) телефон(ы) __________________________ и почтовый адрес

_______________________________________________________________

Подпись субъекта персональных данных