Приложение N 4. Жалоба на нарушение требований административного регламента предоставления муниципальной (бюджетной) услуги

Приложение N 4
к административному регламенту
администрации города Орска
по предоставлению муниципальной
услуги "Подготовка документации по
планировке территории"

Форма N 3

_________________________________________

_________________________________________

(ФИО руководителя структурного подразделения)

от _______________________________________

(ФИО заявителя)

Жалоба
на нарушение требований административного регламента предоставления муниципальной (бюджетной) услуги

Я, ______________________________________________________________,

(ФИО заявителя)

проживающий по адресу: __________________________________________

(индекс, город, улица, дом, квартира)

подаю жалобу от имени ____________________________________________

(своего, или ФИО лица, которого представляет заявитель)

на нарушение административного регламента предоставления муниципальной (бюджетной) услуги

________________________________________________________________,

допущенное _____________________________________________________

(наименование организации, допустившей нарушение)

В части следующих требований:

1. ______________________________________________________________

________________________________________________________________

(описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время фиксации нарушения)

2. ______________________________________________________________

________________________________________________________________

(описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время фиксации нарушения)

3. ______________________________________________________________

________________________________________________________________

(описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время фиксации нарушения)

До момента подачи настоящей жалобы мной (моим доверителем) были использованы следующие способы обжалования вышеуказанных нарушений:

обращение к сотруднику организации, оказывающей услугу ___________

да/нет

Для подтверждения представленной мной информации у меня имеются следующие материалы:

1. ______________________________________________________________

2. ______________________________________________________________

3. ______________________________________________________________

Достоверность представленных мной сведений подтверждаю.

ФИО ___________________________________________________________

Паспорт ____________ серия __________________ N __________________

Выдан __________________________________________________________

Дата выдачи _____________________________________________________

Контактный телефон _______________________________________________

Подпись __________________ дата __________________