Приложение N 1. Заявление о предоставлении выписки из реестра муниципального имущества г. Орска

Приложение N 1
к административному регламенту
администрации города Орска по
предоставлению муниципальной услуги
"Предоставление выписки из реестра
муниципального имущества г. Орска"
(с изменениями от 21 января 2014 г., 8 июля 2015 г.)

Форма

Председателю комитета

по управлению имуществом г. Орска

от ______________________________

________________________________

индекс, адрес ___________________

________________________________

тел. ____________________________

Заявление

Прошу предоставить выписку из __________________________________________

____________________________________________________________________ ___

(реестра муниципального имущества г. Орска)

____________________________________________________________________ ___

в отношении ____________________________________________________________

(адрес объекта недвижимости)

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

в целях ________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

Для получения муниципальной услуги я в соответствии со ст. 9 Федерального закона "О персональных данных" даю согласие комитету по управлению имуществом г. Орска и администрации г. Орска на предоставление, обработку и передачу моих персональных данных. Согласие действительно в течение срока действия отношений, полученных путем оказания муниципальной услуги, но не менее 3 лет.

	/		/
(подпись)		(расшифровка подписи)
"___" ___________ 201___ г.