Приложение N 1. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты в случае рождения третьего ребенка и последующих детей

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги

В филиал государственного

казенного учреждения "Центр

социальной поддержки населения"

(в городском округе, муниципальном районе)

__________________________

Заявление
о назначении ежемесячной денежной выплаты в случае рождения третьего ребенка и последующих детей

Я, ________________________________________________________________

Адрес места жительства по паспорту: индекс ___________________________,

ул. _____________________, дом ________, корпус ________, кв-ра ________,

дата (период) регистрации с ___________________ по ___________________,

тел. _______________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия, номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

Адрес фактического места жительства: индекс __________________________,

___________________________________________________________________

(по месту пребывания)

Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату в связи с рождением третьего ребенка и последующих детей:

___________________________________________________________________

(указать очередность)

N п/п	Фамилия Имя Отчество ребенка	Дата рождения ребенка
1.
2.
3.

Сведения о членах семьи (в том числе отдельно проживающих):

N п/п	Ф.И.О. члена семьи (полностью)	Дата рождения	Степень родства	Место жительства члена семьи
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Для назначения ежемесячной денежной выплаты представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество
1.	Копии документов, удостоверяющих личность заявителя
2.	Копия свидетельства о рождении ребенка (детей)
3.	Документы, подтверждающие регистрацию по месту жительства родителей (родителя, усыновителя), с которым проживает ребенок.
4.	Документы о доходах членов семьи за 3 последних календарных месяца
	Дополнительные документы:
5.	Копии свидетельства о заключении (расторжении) брака
6.	Копия свидетельства об установлении отцовства
7.	Копия решения суда об усыновлении ребенка, вступившего в законную силу
8.	Справка уполномоченного органа социальной защиты населения по месту жительства другого родителя (усыновителя) о неполучении им ежемесячной денежной выплаты в случае регистрации по разным адресам
9.	Справка уполномоченного органа социальной защиты населения о сроках прекращения ежемесячной денежной выплаты по прежнему месту жительства заявителя на территории РФ
10.	Другие документы

Обязуюсь:

- в месячный срок сообщить об изменениях дохода семьи и наступлении других обстоятельств, влекущих прекращение выплаты (о перемене места жительства, помещении ребенка по полное государственное обеспечение, об отмене усыновления и др.)

Выплату прошу осуществлять:

путем зачисления на лицевой счет N _______________________________

банка N _____________________/___________________________________

"___"______________ 20___ г.
	(подпись заявителя)

Заявление с документами принято и зарегистрировано в журнале обращений граждан за назначением детских пособий под N ______________

"___"______________ 20___ г.		(		)
	(подпись специалиста)		(фамилия, и.о. специалиста)

Согласие
на обработку персональных данных гражданина

Я, ________________________________________________________________,

(Фамилия, Имя, Отчество)

____________ серия _______ N _______ выдан __________________________

(вид документа, удостоверяющего личность)

___________________________________________________________________,

(когда и кем)

проживающий(ая) по адресу: _________________________________________

___________________________________________________________________

настоящим даю свое согласие на обработку ____________________________,

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

(наименование и адрес оператора)

моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую осознанно и в своих интересах.

Согласие дается мною с целью _______________________________________

___________________________________________________________________

(цель обработки персональных данных)

и распространяется на следующую информацию: ________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

(перечень персональных данных)

а также даю свою# согласие на обработку специальных категорий персональных данных касающихся гражданства, национальной принадлежности, состояния здоровья и на обработку биометрических персональных данных (фотографию).

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными в соответствии с федеральным законодательством как с использованием средств автоматизации, так и без такового.

Настоящее согласие вступает в силу со дня подписания и действует до достижения указанной цели обработки и последующего срока хранения документов, установленного законодательством Российской Федерации.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных ___________________________________________________________________ обязано прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения предоставления государственной услуги.

Контактный(ые) телефон(ы) ___________________________ и почтовый адрес

___________________________________________________________________

Подпись субъекта персональных данных __________

"___" ________ 20___ г.