Приложение N 3. Заявление на предоставлении сертификата на оздоровление детей

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги

В ___________________________________

от ___________________________________

(Ф.И.О. заявителя)

___________________________________

(адрес фактического проживания)

___________________________________

(адрес регистрации по месту жительства)

контактный телефон ___________________

документ, удостоверяющий личность:

___________________________________

серия ____________ N _________________

выдан _______________________________

Заявление
на предоставлении сертификата на оздоровление детей
в _________________________________

Прошу предоставить сертификат на оздоровление ребенка

в ________________________________________________________________,

"___" _____________ года рождения, (категория, родственные отношения, Ф.И.О. ребенка), проживающего по адресу:

__________________________________________________________________,

свидетельство о рождении N _________________________________________,

выданное _________________________________________________________

Срок действия сертификата с "___" _____________ по "___" _____________.

С порядком предоставления и использования сертификата на оздоровление ребенка ознакомлен(а).

Несу полную ответственность за подлинность и достоверность сведений, изложенных в настоящем заявлении и прилагаемых документах.

Подтверждаю согласие на обработку представленных персональных данных и разрешаю сбор, систематизацию, накопление, хранение, использование, обновление, изменение, передачу, блокирование, уничтожение указанных сведений с помощью средств автоматизации или без использования таковых в целях оказания мер социальной поддержки.

Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.

"___" _____________ 20___ г. _________________________________________

(подпись заявителя)