Приложение N 1. Заявление на предоставление компенсации расходов на оплату стоимости путевки детям в детские санатории и санаторные оздоровительные лагеря

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Оренбургской области от 16 мая 2016 г. N 337-п в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу после официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к порядку предоставления родителям или
иным законным представителям
компенсации расходов на оплату полной или
частичной стоимости путевки детям в детские
санатории и санаторные оздоровительные лагеря

(с изменениями от 16 мая 2016 г.)

В ________________________________

(уполномоченный орган)

от ________________________________

(Ф.И.О. родителя или законного

представителя)

__________________________________

(паспорт или иной документ,

удостоверяющий личность заявителя)

__________________________________

(адрес)

Заявление
на предоставление компенсации расходов на оплату стоимости путевки детям в детские санатории и санаторные оздоровительные лагеря

Прошу предусмотреть денежные средства для последующей компенсации на оплату стоимости путевки в ____________________________________

__________________________________________________________________, (наименование санаторного оздоровительного учреждения, адрес его расположения)

приобретенной мною самостоятельно для сына (дочери) __________________

__________________________________________________________________

(Ф.И.О., дата рождения, место регистрации, категория ребенка)

Стоимость путевки ____________________________________ рублей.

Период оздоровления: с ___ ________ по ______ _______ 20___ г.

Предположительная продолжительность оздоровления: ________ день.

(количество дней).

С порядком предоставления родителям или иным законным представителям компенсации расходов на оплату полной или частичной стоимости путевки детям в детские санатории и санаторные оздоровительные лагеря ознакомлен(а), о сроках подачи документов, а также об основаниях отказа в предоставлении компенсации проинформирован(а).

Даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных и персональных данных моего ребенка, указанного в настоящем заявлении, в целях предоставления ему услуг по отдыху и оздоровлению.

"___"___________ (дата)

__________________ (подпись)