Приложение N 1. Форма заявления о предоставлении государственной услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту

Форма заявления
о предоставлении государственной услуги

Лист N __

Всего листов __

1. Заявление Министерство природных ресурсов, экологии и имущественных отношений Оренбургской области

2.1.

Прошу провести аукцион

по продаже земельного участка земельного участка, находящегося в государственной собственности Оренбургской области;

на право заключения договора аренды земельного участка, находящегося в государственной собственности Оренбургской области;

Кадастровый номер испрашиваемого земельного участка:

Адрес (местоположение) испрашиваемого земельного участка:

2.2.

Цель использования земельного участка:

2.3.

Необходимые виды ресурсов, получаемых от сетей инженерно-технического обеспечения, а также виды подключаемых сетей инженерно-технического обеспечения (за исключением случаев, если в соответствии с основным видом разрешенного использования запрашиваемого земельного участка не предусматривается строительство здания, сооружения, и случаев проведения аукциона на право заключения договора аренды земельного участка для комплексного освоения или ведения дачного хозяйства):

3.

Способ представления заявления и иных необходимых документов:

Лично

Почтовым отправлением (в т.ч. курьером)

В форме электронных документов (электронных образов документов)*

4.

Способ получения результатов рассмотрения заявления:

В виде бумажного документа

Лично

Почтовым отправлением по почтовому адресу, указанному в п. 8 заявления

Посредством отправки электронного документа* (в случае возврата документов или принятия решения об отказе в проведении аукциона)

По адресу электронной почты в виде ссылки*:

По адресу электронной почты*:

5.

Способ направления уведомления о получении заявления и документов в электронном виде*:

В виде бумажного документа

Лично

Почтовым отправлением по почтовому адресу, указанному в п. 8 заявления

Посредством отправки электронного документа*

По адресу электронной почты в виде ссылки*:

По адресу электронной почты*:

6.

Заявитель:

Физическое лицо

Фамилия, имя, отчество заявителя (полностью):

Вид документа, удостоверяющего личность заявителя:

Серия и номер документа, удостоверяющего личность заявителя:

Кем выдан документ, удостоверяющий личность заявителя:

Дата выдачи документа, удостоверяющего личность заявителя:

Место жительства заявителя:

ЕГРИП (для индивидуальных предпринимателей)

ИНН (для индивидуальных предпринимателей)

Дата государственной регистрации в ЕГРИП (для индивидуальных предпринимателей):

Юридическое лицо:

Полное наименование:

ОГРН:

ИНН:

Дата государственной регистрации в ЕГРЮЛ:

Страна, дата и номер регистрации (инкорпорации) (для иностранных юридических лиц):

Место нахождения юридического лица

7.

Сведения о представителе заявителя (физического лица или юридического лица):

Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя

Фамилия, имя, отчество (полностью) представителя

Вид документа, удостоверяющего личность представителя:

Серия и номер документа, удостоверяющего личность представителя

Кем выдан документ, удостоверяющий личность представителя

Дата выдачи документа, удостоверяющего личность представителя:

Место жительства представителя:

8.

Контакты для связи с заявителем (представителем заявителя):

Почтовый адрес:

Телефон:

Адрес электронной почты:

9.

Документы, прилагаемые к заявлению:

Оригинал в количестве ___ экз., на __ л.

Копия в количестве ___ экз., на __ л.

Оригинал в количестве ___ экз., на __ л.

Копия в количестве ___ экз., на __ л.

Оригинал в количестве ___ экз., на __ л.

Копия в количестве ___ экз., на __ л.

10.

Примечание:

11.

Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица, на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в рамках предоставления в соответствии с законодательством Российской Федерации государственных услуг, в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе министерством в целях предоставления государственной услуги. Срок действия согласия 10 лет.

12.

Настоящим также подтверждаю, что: сведения, указанные в настоящем заявлении, на дату представления заявления достоверны; документы (копии документов) и содержащиеся в них сведения соответствуют установленным законодательством Российской Федерации требованиям, в том числе указанные сведения достоверны.

13.

Подпись

Дата

_________ ___________ (Подпись) (ФИО)

"__" ___________ ____ г.

<*> Заполняется в случае, если обеспечена возможность направления заявления и документов в электронной форме.