Приложение N 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги (Форма N 1)

Приложение N 2
к административному регламенту
администрации города Орска
по предоставлению муниципальной услуги
"Постановка на учет молодых семей
по подпрограмме "Обеспечение жильем
молодых семей в муниципальном
образовании "Город Орск"

Форма N 1

___________________________________________

(наименование органа местного самоуправления)

от гражданина(ки) ___________________________

___________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающего(ей) по адресу: _________________

___________________________________________,

номер телефона _____________________________

Заявление

Прошу включить меня, ______________________________________________,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт: серия _________________ N _________________, выданный ______

(кем и когда выдан)

__________________________________________________________________,

в состав участниц подпрограммы "Обеспечение жильем молодых семей в Оренбургской области на 2014 - 2020 годы".

Состав семьи:

супруга (супруг) ___________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт: серия _________________ N _________________, выданный ______,

__________________________________________________________________,

(кем и когда выдан)

проживает по адресу _______________________________________________;

дети:

Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Свидетельство о рождении		Адрес проживания
		серия, номер	дата выдачи

С условиями участия в подпрограмме "Обеспечение жильем молодых семей в Оренбургской области на 2014 - 2020 годы" ознакомлен(а) и обязуюсь их выполнять.

Я и члены моей семьи подтверждаем, что сведения, содержащиеся в заявлении и представленных документах, являются достоверными и точными на день, указанный в настоящем заявлении. В случае изменения сведений я и члены моей семьи обязуемся представить в администрацию города Орска по месту учета соответствующие документы и (или) их копии, подтверждающие изменение сведений.

Я и члены моей семьи сознаем, что за представление ложных сведений мы несем ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

(инициалы, фамилия заявителя)		(подпись)		(дата)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _________________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) _________________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) _________________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4) _________________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

5) _________________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

6) _________________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

7) _________________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

8) _________________________________________________________________.

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты

"___" ____________ 20___ г.

Наименование должностного лица, принявшего документы
		(подпись)		(инициалы, фамилия)