Приложение N 1. Заявление о назначении ежемесячного пособия на ребенка

Информация об изменениях:

Приказом Министерства социального развития Оренбургской области от 14 ноября 2014 г. N 564 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу после размещения названного приказа на официальном сайте Министерства

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
(с изменениями от 14 ноября 2014 г.)

В филиал государственного казенного учреждения
"Центр социальной поддержки населения"
в ____________________________________
(городской округ, муниципальный район)

Заявление
о назначении ежемесячного пособия на ребенка

Я, ________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

тел. _______________

проживающая(ий) по адресу:

___________________________________________________________________,

паспорт	Серия, номер		Дата рождения заявителя
	Дата выдачи		Дата регистрации по месту жительства
	Кем выдан

прошу назначить ежемесячное пособие на ребенка:

___________________________________________________________________

N п/п	Фамилия Имя Отчество ребенка	Дата рождения ребенка
1.
2.
3.
4.
5.

Для назначения ежемесячного пособия на ребенка представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество
1.	Копия свидетельства о рождении ребенка
2.	Справка с места жительства о совместном проживании родителя с ребенком
3.	Справка об учебе в общеобразовательном учреждении ребенка старше 16 лет
4.	Справка о заработной плате
5.	Справка о размере стипендии

Состав семьи:

N п/п	Фамилия Имя Отчество члена семьи	Дата рождения члена семьи	Степень родства	Место жительства члена семьи
1.
2.
3.
4.
5.

____________________________________________________________________ _______

линия отреза

Совокупный доход моей семьи за период с 01.___.20___ г. по _________ 20___ г. составил:

N п/п	Вид полученного дохода			Сумма дохода (руб. коп.)				Почтовый адрес
				всего	в т.ч. помесячно:
1.	2.			3.	4.	5.	6.	7.
1.	Доходы, полученные от трудовой деятельности, п. 7 Постановления Правительства РФ N 1096 от 29.09.99		мать
			отец
2.	Денежное довольствие, продовольственное обеспечение и др. доходы военнослужащих, п. 8		мать
			отец
3.	Пенсии, стипендии, пособие по безработице и др., п. 9		мать
			отец
4.	Доходы от предпринимательской деятельности, включая крестьянское, фермерское хозяйство, п. 10-ж		мать
			отец
5.	Алименты, получаемые на несовершеннолетних детей, п. 10-л
6.	Доходы от сдачу в аренду (наем) недвижимого имущества, принадлежащего на праве собственности семье или ее членам, п. 10-и (гараж, жилье)
7.	Иные виды доходов
8.	Доходы от личного подсобного хозяйства, п. 10-ж
8.1.	корова (дойная)	1 голова	...р
8.2.	крупный рогатый скот (молодняк)	1 голова	...р.
8.3.	свинья	1 голова	...р
8.4.	куры	1 голова	...р
8.5.	приусадебный участок	1 сотка	...р
8.6.	пчелы	1 улей	...р
	Всего от личного подсобного хозяйства
Итого:

Обязуюсь:

в месячный срок сообщить об изменениях дохода семьи и наступлении других обстоятельств, влекущих изменение размера пособия или прекращение его выплаты (о перемене места жительства, заключении и расторжении брака, об установлении отцовства, усыновлении, помещении ребенка по полное государственное обеспечение и др.)

Уведомлен(а) о необходимости представления документов о доходах членов семьи и справки с места жительства не позднее ____________________________ 20___ г.

"___"_________ 20___ г.
			(подпись заявителя)

Заявление с документами принято и зарегистрировано в журнале обращений граждан за назначением детских пособий под N ______________

"___"_________ 20___ г.		(		)
	(подпись специалиста)		(фамилия специалиста)

_____________________________________________________

линия отреза

Уведомляем Вас, что в соответствии с действующим законодательством по назначению ежемесячного пособия на ребенка документы о доходах членов семьи и справка с места жительства о составе семьи предоставляются заявителем ежегодно. В случае не предоставления указанных документов, выплата пособия приостанавливается.

Вам необходимо предоставить эти документы в филиал ГКУ "Центр социальной поддержки населения" в (в городском округе, муниципальном районе) ___________________ не позднее "___"____________________ 20___ года.

		(		)
	(подпись специалиста)		(фамилия специалиста)

Согласие
на обработку персональных данных гражданина

Я, _________________________________________________________________,

(Фамилия, Имя, Отчество)

____________ серия _______ N _______ выдан __________________________

(вид документа, удостоверяющего личность)

___________________________________________________________________,

(когда и кем)

проживающий(ая) по адресу: _________________________________________

___________________________________________________________________,

настоящим даю свое согласие на обработку

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

(наименование и адрес оператора)

моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую осознанно и в своих интересах.

Согласие дается мною с целью _______________________________________

___________________________________________________________________

(цель обработки персональных данных)

и распространяется на следующую информацию: ________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

(перечень персональных данных)

а также даю свое согласие на обработку специальных категорий персональных данных касающихся гражданства, национальной принадлежности, состояния здоровья и на обработку биометрических персональных данных (фотографию).

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными в соответствии с федеральным законодательством как с использованием средств автоматизации, так и без такового.

Указанные в согласии персональные данные передаются оператору для обработки (указать наименование)

кредитую организацию _____________________________________________;

почтовое отделение _______________________________________________.

Настоящее согласие вступает в силу со дня подписания и действует до достижения указанной цели обработки и последующего срока хранения документов, установленного законодательством Российской Федерации.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных _____________________________________________ обязано прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения предоставления государственной услуги.

Контактный(ые) телефон(ы) _________________________________________

и почтовый адрес _________________________________________________

Подпись субъекта персональных данных __________

"___" ___________ 20___ г.