Приложение 1.2. Акт материально-бытового обследования условий проживания граждан, нуждающихся в различных видах социальной поддержки

Информация об изменениях:

Решением Оренбургского городского Совета от 4 марта 2014 г. N 779 настоящее приложение дополнено приложением 1.2, вступающим в силу после официального опубликования названного решения и распространяющимся на правоотношения, возникшие с 1 января 2014 г.

Приложение 1.2
к Порядку

Штамп учреждения

Акт
материально-бытового обследования условий проживания граждан, нуждающихся в различных видах социальной поддержки
от "___" ____________ 20___ года

Фамилия _______________ имя _______________ отчество _______________

Дата рождения _____________________________________________________

Паспортные данные _________________________________________________

Домашний адрес, телефон: ___________________________________________

(фактический)

___________________________________________________________________

(по прописке)

Категория учета заявителя ___________________________________________

Основания, дающие право на льготы __________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

(удостоверение, N, серия, дата)

Группа инвалидности ________________________________________________

Общий трудовой стаж _______________________________________________

Последнее место работы _____________________________________________

___________________________________________________________________

Семейное положение ________________________________________________

___________________________________________________________________

(одинокий, проживающий с родственниками - указать степень родства,

___________________________________________________________________

проживающий с квартирантами)

Источники и размеры дохода _________________________________________

___________________________________________________________________

Доходы других членов семьи _________________________________________

___________________________________________________________________

Среднедушевой доход _______________________________________________

Адрес и телефон родственников _______________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Оказываемая помощь _______________________________________________

(материальная, натуральная, помощь по ведению хозяйства)

___________________________________________________________________

(родственниками, соседями, учреждением соцобслуживания)

Кто осуществляет уход ______________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Условия проживания ________________________________________________

(благоустроенное, с частичными удобствами, без удобств, частный дом,

___________________________________________________________________

отдельная квартира, коммунальная комната, жилая площадь, этаж)

Наличие коммунально-бытовых удобств ________________________________

(водопровод, газ, центральное отопление, ванна, лифт и др.)

_______________ Х __________________________________________________

Ведомственная принадлежность жилья _________________________________

(муниципальное, ведомственное)

Жилье приватизированное или неприватизированное _____________________

___________________________________________________________________

Степень самообслуживания ___________________________________________

(свободно передвигается по городу, только в пределах жилья,

___________________________________________________________________

только с посторонней помощью)

Причина обращения _________________________________________________

Какая помощь оказывалась ранее _____________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Заключение ________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Фамилии, должности, подписи специалистов, проводивших обследование

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

С актом ознакомлен(а) _______________________________________________

(подпись, расшифровка подписи)