Приложение N 5. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 5
к административному регламенту

В министерство строительства,

жилищно-коммунального и дорожного

хозяйства Оренбургской области

Согласие
на обработку персональных данных

Я, _______________________________________________________________,

(фамилия, имя отчество)

проживающий(ая) по адресу _______________________________________,

документ, удостоверяющий личность ________________________________

(наименование документа)

серия ________ N __________, выдан ________________________________

(орган, выдавший документ, дата выдачи)

настоящим в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю согласие на обработку министерством строительства, жилищно-коммунального и дорожного хозяйства Оренбургской области моих персональных данных/персональных данных

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

(фамилия, имя отчество, реквизиты доверенности, в случае, если согласие на обработки персональных данных дает представитель субъекта персональных данных)

в целях предоставления государственной услуги: "Выдача разрешений на ввод в эксплуатацию объектов, строительство которых осуществлялось на основании выданных министерством строительства, жилищно-коммунального и дорожного хозяйства Оренбургской области разрешений на строительство":

фамилия, имя. отчество:

адрес места жительства;

серия, номер и дата выдачи паспорта, наименование выдавшего паспорт органа (иного документа, удостоверяющего личность)

с использованием средств автоматизации или без использования таких средств.

Подтверждаю согласие на осуществление следующих действий с персональными данными: сбор, систематизация, накопление, хранение, использование, распространение, передача, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в рамках предоставления государственной услуги.

Настоящее согласие действует с момента подписания до истечения срока хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Отзыв настоящего согласия осуществляется на основании моего письменного заявления.

"___" ______________ 20___ г.
(подпись)		(фамилия, имя, отчество)