Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги по выплате "Пособие на погребение членам семей или лицам, взявшим на себя организацию похорон граждан, погибших в результате катастрофы на Чернобыльской АЭС, умерших вследствие лучевой болезни и других заболеваний, возникших в связи с чернобыльской катастрофой, а также умерших граждан из числа инвалидов вследствие чернобыльской катастрофы"

Информация об изменениях:

Приказом Министерства социального развития Оренбургской области от 22 июня 2017 г. N 315 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу после размещения названного приказа на официальном сайте Министерства

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Административному регламенту

(с изменениями от 22 июня 2017 г.)

Заведующему филиала ГКУ "Центр

социальной поддержки населения"

в _____________________ районе

______________________________

(ФИО руководителя)

От ___________________________

______________________________

Дата рождения ________________

Паспорт серия ____ N __________

Выдан _______________________

______________________________

Проживающего ________________

______________________________

Телефон ______________________

Заявление
о предоставлении государственной услуги по выплате "Пособие на погребение членам семей или лицам, взявшим на себя организацию похорон граждан, погибших в результате катастрофы на Чернобыльской АЭС, умерших вследствие лучевой болезни и других заболеваний, возникших в связи с чернобыльской катастрофой, а также умерших граждан из числа инвалидов вследствие чернобыльской катастрофы"

Прошу выплатить пособие на погребение за умершего гражданина, подвергшегося воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС в соответствии с НПД "Закон РФ от 15.05.1991 N 1244-1 "Статья 14. Возмещение вреда и меры социальной поддержки граждан, получивших или перенесших лучевую болезнь, другие заболевания, и инвалидов вследствие чернобыльской катастрофы" на основании категории "Супруг, близкий родственник, иной родственник, законный представитель умершего или иное лицо, взявшее на себя обязанность осуществить погребение умершего"

_________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество умершего гражданина, его льготная категория)

проживавшего на день смерти по адресу: ____________________________.

Компенсацию прошу перечислять ___________________________________.

Обязуюсь своевременно (не позднее, чем в месячный срок) сообщить о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение выплаты.

Достоверность представленных мною сведений подтверждаю:

Дата
			(подпись)		(расшифровка подписи)

К заявлению прилагаю следующие документы (нужное отметить):

1. заверенная копия документа, удостоверяющего личность;

2. заверенная копия удостоверения умершего лица, дающего право на меры социальной поддержки;

3. заверенная копия справки о смерти установленной формы, выдаваемой органами записи актов гражданского состояния при регистрации смерти;

4. платежные документы, подтверждающие расходы на похороны;

5. заключение межведомственного экспертного совета (военно-врачебной комиссии) об установлении причинной связи смерти кормильца с последствиями техногенной катастрофы.

Расписка-уведомление заполняется специалистом

Заявление и документы гр. _____________________________________

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись специалиста (расшифровка подписи)

Согласие на обработку персональных данных гражданина

Я, ______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

______________________________ серия _______ N _____________ выдан

(вид документа, удостоверяющего личность)

_________________________________________________________________,

(когда и кем)

проживающий(ая) по адресу: _______________________________________

_________________________________________________________________

настоящим даю свое согласие на обработку __________________________

_________________________________________________________________

(наименование и адрес оператора)

моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую осознанно и в своих интересах. Согласие дается мною с целью

_________________________________________________________________

(цель обработки персональных данных)

и распространяется на следующую информацию: _____________________

_________________________________________________________________,

(перечень персональных данных)

а также даю свою согласие на обработку специальных категорий персональных данных касающихся гражданства, национальной принадлежности, состояния здоровья и на обработку биометрических персональных данных (фотографию).

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными в соответствии с федеральным законодательством как с использованием средств автоматизации, так и без такового.

Настоящее согласие вступает в силу со дня подписания и действует до достижения указанной цели обработки и последующего срока хранения документов, установленного законодательством Российской Федерации.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных _____________________ обязано прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения предоставления государственной услуги.

Контактный(ые) телефон(ы) __________________________ и почтовый адрес

_________________________________________________________________

Подпись субъекта персональных данных	______________________ (подпись заявителя)
"___" ____________ 20___ г.