Приложение 1. Заявление на получение разрешения для перевозки крупногабаритного груза, тяжеловесного груза по маршрутам, проходящим полностью или частично по дорогам местного значения, в границах муниципального образования

Приложение 1
к приложению к постановлению
администрации города Оренбурга
от 18 декабря 2012 г. N 3270-п

Начальнику управления

строительства и дорожного хозяйства

администрации города Оренбурга

М.Ю. Серегину

460000, г. Оренбург, ул. Постникова, д. 19

Заявление
на получение разрешения для перевозки крупногабаритного груза, тяжеловесного груза по маршрутам, проходящим полностью или частично по дорогам местного значения, в границах муниципального образования

Наименование (включая сведения о документе, удостоверяющем личность, а в случае обращения уполномоченного представителя - реквизиты доверенности), адрес, расчетный счет и телефон перевозчика груза:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Маршрут движения (указать названия пунктов, через которые проходит маршрут):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Вид необходимого разрешения:

разовое на __________ перевоз(...) по маршруту с __________ по ___________

на срок с _______________ по _______________ без ограничения числа перевозок

Категория груза ___________________________ характеристика груза (наименование, габариты, масса) _________________________________________________________________

Параметры автопоезда:

состав (марка, модель транспортного средства и прицепа)

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

расстояние между осями 1 ____ 2 ____ 3 ____ 4 ____ 5 ____ 6 ____ 7 ____ 8 ____ 9 в метрах,

нагрузки на оси ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ в тоннах;

полная масса _______________________ т, в том числе: масса тягача _______ т, масса прицепа (полуприцепа) ______ т;

габариты: длина _____ м;

ширина ______ м;

высота _______ м;

радиус поворота с грузом _________ м.

Предполагаемая скорость движения автопоезда _____ км/ч

Вид сопровождения _________________________________________________

Схема автопоезда (заполняется для автотранспортных средств категории 2).

Указать на схеме все участвующие в перевозке транспортные средства, количество осей и колес на них, их взаимное расположение, распределение нагрузки по осям и на отдельные колеса с учетом возможного неравномерного распределения нагрузки, габариты транспортных средств (прилагается к заявлению).

Должность и фамилия перевозчика груза, подавшего заявку:

Дата подачи заявки ____________________

М.П.

Адрес заявителя для получения расчета размера вреда, причиняемого транспортным средством при движении по установленному маршруту, и иных уведомлений:

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

Расчет будет получен лично

Расчет направить по электронной почте: ______________________,

адрес получения запрашиваемых документов:

ответ на запрос будет получен лично,

ул. Постникова, д. 19,

Шарлыкское шоссе, 1/2,

ответ на запрос отправить по почте.

уведомление об исполнении запроса направить по электронной почте: ________________,

уведомить об исполнении запроса по телефону: ______________________

"___" _______________ 20____ г

____________ (подпись) _________________ (Ф.И.О.)

Первый заместитель главы администрации города Оренбурга

Д.Г. Зеленцов