Приложение N 3. Характеристика пользователя динамического параподиума

Приложение N 3
к порядку реализации дополнительных мер
социальной поддержки отдельных
категорий граждан, проживающих
на территории Оренбургской области

(с изменениями от 22 апреля 2015 г.)

Характеристика
пользователя динамического параподиума
________________________________________
(фамилия, имя, отчество)

S ширина бедер (см) ________________________________________

G глубина бедер (см) ________________________________________

*) K высота до оси тазобедренного сустава (см) _________________________

*) D высота до оси коленного сустава (см) ______________________________

*) E рост (см) ________________________________________

Вес (кг) ________________________________________

Объем (обхват) бедер на уровне оси бедренного сустава (см) ____________

*) Параметры K, D, E указываются с учетом обуви, в которой пациент будет использовать параподиум.

Руководитель комплексного центра социального обслуживания населения по месту жительства
		(подпись)			(инициалы, фамилия)
М.П.
Исполнитель
	(инициалы, фамилия)
Номер контактного телефона