Приложение N 6. Заявка на оказание гражданам материальной помощи на протезно-ортопедическое изделие

Приложение N 6
к порядку реализации дополнительных мер
социальной поддержки отдельных
категорий граждан, проживающих
на территории Оренбургской области

(с изменениями от 29 ноября 2013 г.,
22 апреля 2015 г.)

Заявка
на оказание гражданам материальной помощи на протезно-ортопедическое изделие
________________________________________
(наименование города, района)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Льготная категория	Место жительства (регистрации)	Наименование протезно-ортопедического изделия	Сумма затрат (рублей)

Руководитель комплексного центра социального обслуживания населения по месту жительства
		(подпись)			(инициалы, фамилия)
М.П.
Исполнитель
	(инициалы, фамилия)
Номер контактного телефона